麻尾镇中心卫生院院长蒋启周（左一）参加余振球教学查房

年8月29日下午2：30，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，到独山县麻尾镇中心卫生院进行教学查房。独山县高血压诊疗中心主任、医院副院长、心内科主任李江林，医院高血压诊疗中心主任助理、医院心内科副主任陆祖健，麻尾镇中心卫生院医务人员参加查房。

一、从高血压中看冠心病余振球教学查房（一）病例资料

患者男性，64岁，因“反复头昏、头痛3年，再发伴右踝疼痛2天”入院。病例整理如下：

1、病史

现病史：患者自诉3年前晨起时突然出现头昏、旋转眩晕，自觉周围物体绕自身旋转，卧床时不敢活动，活动后症状明显加重，为全部晕沉感，感黑朦，感恶心、欲吐，无畏寒、发热，无肢体偏瘫、麻木不适，无口角歪斜。多次院外及我院诊断：高血压病。2天前感上述症状再发，为进一步治疗就诊我院门诊。门诊以“头昏原因？”收住院治疗，发病以来，患者神志清楚，精神欠佳，饮食一般，睡眠欠佳，体重无增减，二便规律。

既往史：既往冠心病、高血压病史3年，平素院外规律口服，单硝酸异山梨酯片、卡托普利片、美托洛尔，控制血压（具体数值不详）。1月前患者因上消化道出血，就诊我院并住院治疗。

个人史：饮酒30年，2-3次/日，饮白酒2-4两/次，无吸烟史，预防接种史不详。

2、体格检查

T:36.5℃,P:78次／分，R:20次／分，BP:/66mmHg；神志清楚，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛。左踝部肿胀，皮温稍高，脊柱四肢无畸形，发育正常，活动自如。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

3、辅助检查

血常规：白细胞6.85*10^9/LHBg/l，红细胞3.04*10^9/L，血红蛋白93g/L，血小板84*10^9/L。

血生化：ALT27U/lAST30U/l。肾功能：肌酐60.5umol/l尿酸umol/L。心肌酶：肌酸激酶U/l肌酸激酶同工酶20U/l。

BNP、肌钙蛋白正常。

患者1月前心电图（上）与当场复查心电图（下）如下：

心电图（-7-24）（上）心电图（-8-29）（下）

腹部超声：胆固醇结晶；胆囊壁毛糙。

4、目前诊断

1）原发性高血压2级很高危组

2）左踝肿胀原因：高尿酸血症

3）冠状动脉粥样硬化性心脏病

（心功能II级）

5、目前治疗

酒石酸美托洛尔片

单硝酸异山梨酯片

（二）教授查房余振球给患者进行查体1、病史点评

管床医生张家发病例汇报中，余振球打断“怎么就两句话就到既往史了”，张家发重新汇报病例，汇报结束，余教授让内科主任点评病史。

内科主任杨孜璇补充：患者既往血压情况，以及服用药物情况等需要补充。

余教授说：这个主任在之前的交谈中能看出来，不止听过我1次讲课，是很有水平的。这个病史还需再补充贫血原因，既往消化道情况，比如胃镜、肠镜检查结果。

2、核对病史及分析

补充病史：患者当兵体检时测血压合格，具体数值不详，后至3年前均未测过血压。3年前有活动时胸闷症状，走路约1公里时出现，爬坡时出现气喘，双下肢乏力，需要缓慢行走。以前有夜间憋气憋醒，现无夜间阵发性呼吸困难。1年前出现右侧肢体力气较差。目前夜尿1-2次，白昼尿2-3次。

杨孜璇补充病史：患者一个月前解黑便，诊断上消化道出血，当时血红蛋白最低达到33g/L，后转医院消化内科住院治疗。

张家发补充病史：医院查胃镜提示：胃粘膜浅表糜烂，肠镜未见异常。患者既往双侧股骨头坏死。

余教授核实补充高血压的相关病史，并讲解，因为具体高血压病程问不出来，所以继发性高血压鉴别症状也问不清楚。每个高血压患者都要查高血压原因，心血管疾病危险因素，靶器官损害和心血管疾病。病程问不清楚的情况下直接问心血管疾病。

问心脏疾病不能直接问患者“你有心脏病吗？”。可以通过患者能上几层楼、睡觉用几个枕头、睡觉时会不会憋气憋醒等询问。问肾脏损害就是夜尿几次、尿中有无泡沫、是否有颜面水肿等。问脑血管疾病就是胳膊腿活动情况怎么样，对不对称，又无力气等。

3、病情分析

患者常于走路约1公里时出现胸闷，爬坡时出现气喘，结合心电图提示V5-V6ST段下移、T波倒置，有缺血证据，冠心病可诊断。

余教授问：冠心病分几型？

杨孜璇答：分两型。

余振球给大家讲解冠心病分五种类型，1）心绞痛型，2）心肌梗死型，3）缺血性心肌病，4）隐匿型或无症状性冠心病，5）猝死型。

杨孜璇复述正确。

该患者出现这种情况考虑冠心病中的心绞痛和缺血性心肌病，做一个心脏超声检查了解心脏结构和功能，如果左心室增大，考虑缺血性心肌病，如果心脏不大，考虑稳定性心绞痛。

老年患者的贫血，原因要分析全面，处理消化道疾病所致的贫血，也要想到造血原料摄入、肿瘤等原因。

4、指导治疗

患者服用有酒石酸美托洛尔，目前冠心病诊断成立，心率应控制在55-60次/分，可调整药物剂量达到控制心率范围。余振球让张家发找来患者入院1月前心电图，与当场复查心电图对比。

追问下，1月前心电图是服用美托洛尔后查的，已停美托洛尔一周；

复查心电图心率较前增快（74次/分到82次/分），ST段下移也加重（V5-V6ST段下移、T波倒置，到V4-V6ST段下移明显、T波倒置）。

对靶器官保护，强调药物足剂量使用。因此建议上调美托洛尔的剂量，并严格按冠心病二级预防ABCDE方案规范治疗。

二、从扩心病中看冠心病余振球床旁教学查房（一）病例资料

患者男性，48岁，因“反复活动后气促1+年，加重2天”入院。杨孜璇床旁汇报病例如下：

1、病史

现病史：1年前患者因受凉感冒后出现活动后气促，伴眼花，表现为爬烤梯1-2层楼时成气促明显，休息后症状可缓解，无胸痛、心悸，无咳嗽，咳痰，无大汗淋漓，无意识障碍，无反射痛，无尿量减少，就诊当地卫生室予输液治疗（具体不详），治疗后症状无缓解，感活动后气促症状加重，伴双下肢水肿，遂转诊于医院考虑：扩张型心肌病（扩心病），予以住院治疗（具体不详），经治疗后患者症状好转出院。

病情易反复发作，每次于受凉感冒、劳累活动后气促症状加重，病情逐渐进展为休息时亦感气促，休息不缓解，偶有夜间端坐呼吸，尿量减少，约-ml/日，偶有双下肢凹陷性对称性水肿，偶有泡沫尿。多次就诊我院及医院就诊予以住院及药物治疗，具体不详，每次均有不同程度好转，院外不规律口服螺内酯、地高辛、呋塞术药物治疗，具体剂量不详。

2天前患者感气促并较前加重，伴端坐呼吸，伴上腹部隐痛，感恶心、欲吐，无心悸、胸痛，无胸骨后压榨性疼痛及濒死感，无大汗淋漓，无粉红色泡沫痰，无咳嗽、咳痰，无呕血、黑便，门诊以“扩心病心功能IV级”收治我科。病来患者神志清楚，精神、睡眠、饮食差，近期体重无明显增减，大便正常。

既往史：1年前因腹痛就诊医院行胃镜检查考虑胃溃疡，予以药物治疗，具体不详，平素仍感上腹部隐痛，无呕血、黑便，无腹泻。1年前于我院发现尿酸升高，考虑高尿酸血症，平素口服非布司地片降尿酸治疗；否认“高血压、糖尿病、肾病”病史。

个人史、家族史：吸烟30年，10支/日，戒烟2年；饮酒30年，1-2次/周，2-3斤／次，戒酒10年。三伯因“心脏病”去世。

2、体格检查

T:36.6℃.P:次／分，R:23次分，BP:/82mmlg,双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心前区可见心失搏动位于第五助间，左锁骨中线内侧0.6，搏动范围直径约2cm,心前区无异常隆起、凹陷，无震颤，无抬举样搏动，心浊音处扣诊向两界扩大，心率次／分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

3、辅助检查

血常规未见明显异常。

血生化：谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素71.8umol/L，直接胆红素56.4umol/L，间接胆红素15.4umol/L。尿素10.8mmol/L，肌酐90umol/L，电解质K3.6mmol/L。

血沉：25mm/h。肌钙蛋白：检测阴性。心肌酶四项正常。

心电图提示（-8-27）：快节律型心房纤颤，心率次/分，肢导低电压。

使用去乙配毛花苷注射液后复查心电图如下：

心脏超声：1）全心增大，肺动脉内径稍增宽。2）二尖瓣中-重度反流，三尖瓣中度返流，主动脉及肺动脉瓣轻度返流。3）左室舒张功能减低。4）左室收缩功能减低。5）肺动脉高压。EF27%。

胸片示：心影增大。

4、目前诊断

1）扩心病心功能IV级

2）心律失常心房纤颤

3）胃溃疡

4）肝功能损害

5）高尿酸血症

5、目前治疗

呋塞米

去乙配毛花苷注射液

丹参川芎嗪注射液

注射用溶托拉唑钠

氨茶碱注射液

（二）教授查房余振球教学查房1、核实病史

患者当兵体检的时候血压正常，具体数值不详，因为体重不够未能当上兵。30岁，35岁，40岁至今测血压均未被告知血压高。1+前年活动量可，与同龄人相比一样，1+年前患者受凉感冒后出现活动后气促，表现为爬烤梯1-2层楼时成气促明显，休息后症状可缓解，于医院诊断扩张型心脏病。1年前上腹部隐痛，与活动有关，活动后疼痛，每次持续疼痛一个小时缓解。行胃镜提示胃溃疡，同期查出高尿酸病史。

余教授询问独山县心内科副主任陆祖健，患者既往用药情况，路祖建当场认出患者，并汇报住院期间应用地高辛、螺内酯、厄贝沙坦、酒石酸美托洛尔。

2、病史分析

回到办公室后，余教授给大家讲解，胃溃疡的腹痛主要与进食有关，与活动后痛无关。患者的腹痛考虑心脏有关。患者既往有吸烟10多年，一天一包，心血管疾病危险因素有。患者心电图提示心肌缺血，节律型心房纤颤。

缺血性心肌病的病理基础是心肌纤维化。因为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。其临床特点是心脏逐渐增大，发生心律失常和心力衰竭，与扩张性心肌病相似，故称为缺血性心肌病。

余振球指出，缺血性心肌病诊断主要依靠动脉粥样硬化的证据和排除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心肌病。这类患者多数为累积多支血管的弥漫病变，并且左室功能差，多不宜行经皮冠状动脉介入治疗。缺血性心肌病的预防在于积极防治动脉粥样硬化，所以能否做好早期冠心病防治工作是能否控制冠心病患者病情进展的关键。

扩张性心脏病急性发作少见，多有演变，心脏增大不可逆转，且为年轻时候就有相应症状。患者1+年前活动量与常人无异，因此这里不支持。并结合患者心电图，可以解释为冠心病缺血性心脏病所致，建议完善冠脉造影检查明确诊断。

3、治疗关键

针对治疗，主要是改善冠脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常。患者多次发病诱因为上呼吸道感染，要积极预防诱因发作。

抑制心室重塑：目前患者全心扩大，强调ACEI/ARB的应用，患者上次在医院住院时使用有厄贝沙坦也，杨孜璇的病例汇报中未提及，这个错误不能犯。该患者不推荐使用ACEI，因为不良反应中的咳嗽鉴别不了是感染加重还是药物原因。且ARB对肾脏负担较小。

改善心肌供血：硝酸甘油既可以扩张冠脉改善心肌供血，又可以降压减轻心脏负荷改善心功能，且动静脉都能扩张。硝酸甘油不能突然停药，否则会使病情加重。

患者叙述用硝酸甘油后胸闷症状加重，余振球现场对硝酸甘油作用进行讲解，硝酸甘油可扩张冠状动脉增加心肌供血。对于二尖瓣关闭不全，可以减轻反流。而患者用硝酸甘油后效果不明显，考虑是否与速度有关。通过核实核实首次使用剂量，余振球指出硝酸甘油起始剂量应用5ug/min。

强心、纠正心律失常：地高辛的使用需监测地高辛药物浓度，一般建议地高辛0.mgqd，根据需要调整。地高辛是以原型从肾脏排泄，要注意肾功能的监测。

抗血小板聚集及他汀类应用：按冠心病规范治疗，创造条件应尽早应用。

余教授给大家总结，大部分患者不知道活动量下降可能是冠心病所导致，在冠心病早期不会认为自己患有该疾病。所以乡镇与社区医生要先确认患者有哪些危险因素，如果危险因素存在，则高度怀疑该冠心病。若情况紧急，乡镇与社区医生需先作冠心病处理，再确认相关症状；若患者情况稳定，则仔细核查患者是否有冠心病相关临床表现及客观证据。

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