病例重点

ACS合并糖尿病的患者，造影提示右冠及回旋支病变，如何判断罪犯血管？如何制定非梗死动脉的处理方案？此类患者应如何选择合理的抗血小板药物？

病例提供者：张医院

患者，老年男性。主诉：胸痛1小时。

现病史

此次入院前1小时，患者无明显诱因下出现胸痛，位于胸前区，向颈部放散，症状持续不缓解。我院急诊心电图提示：窦性心律，ⅠavLV2-V6ST段下移0.2-0.4mv，ⅡⅢavFST段上抬0.2-0.3mv，V7-V9ST段上抬0.2mv；随机血糖：13.6mmol/L。起病以来，患者无抽搐，无意识及肢体活动障碍，无咳嗽、咳痰、发热等症状。

既往史

既往有2型糖尿病史多年。

体格检查

体温：36.2℃，脉搏：88次/分，血压：/80mmHg。神清，气平，查体合作，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率：88次/分，律齐，各听诊区无杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动可及。

辅助检查

肌酸激酶：U/L，α-羟丁酸脱氢酶：U/L，乳酸脱氢酶：U/L，肌酸激酶同工酶：U/L，肌钙蛋白：ng/l。

心电图：

诊断

1、冠心病，急性下壁心肌梗死；2、2型糖尿病。

治疗经过

术前用药：氯吡格雷mg，阿司匹林mg，顿服。

取6FJL4.0指引导管至左冠口，导丝至LCX远端，用2.0×15mm预扩球囊于LCX近段扩张（8atm×2）后植入支架1枚（3.5×33mm）支架释放（12atm），用3.5×15mm后扩张球囊支架内扩张整形（16atm×4）,TIMI3级。

用6FJL4.0指引导管至右冠口，在微导管支持下更换导丝至RCA远端，用1.2×15mm及2.0×15mm预扩球囊于RAC近中远段扩张（18atm×6，8atm×4）后由远至近植入支架3枚：3.0×33mm支架释放（12atm）、3.0×33mm支架释放（12atm）、3.5×23mm支架释放（14atm），2.0×15mm及3.5×15mm后扩张球囊支架内扩张整形（6atm×4，18atm×6）,TIMI3级，无血管夹层及撕裂，术毕。

术后用药：阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqn，单硝酸异山梨酯40mgqd，贝那普利5mgqd，依折麦布10mgqd。

术后，患者胸痛症状消失。

主要PCI过程

点评专家

陶贵周教授

锦州医院

辽宁省首批二级教授，博士生导师。内科教研室主任，诊断学教研室主任，心内科主任，冠心病介入培训基地主任兼培训导师，国务院特殊津贴专家。中国医师协会心血管内科医师分会常务委员，中国老年学和老年医学学会理事兼心脏血管病专业委员会常务理事，中华医学会心血管分会预防学组委员，中国心血管医师协会委员，辽宁省心血管分会副主任委员，辽宁省预防医学会心血管病预防与控制专业委员会副主委。

点评内容

诊断方面：心电图显示AVF有梗死改变，此时应加做V3R，V4R，V5R右室导联，心电图标Ⅲ导联Q波深度和ST段抬高幅度均显著大于标Ⅱ导联。

血管造影方面：呈短左主干，回旋支近中段有90%左右狭窄，右冠动脉近中段%闭塞。某个造影体位可见：左向右侧枝循环Ⅰ级。符合冠心病急性ST段抬高型下壁心肌梗死右室梗塞。

治疗方面：1）根据病史和心电图检查，最可能是“右冠是本次梗塞相关血管，回旋支是稳定的狭窄病变”。此例患者持续性胸痛1小时不能缓解，应立即进行造影。右冠可能长期严重狭窄，未闭塞前可以显示逆行侧支循环，不能因为远端有侧支循环就判断是CTO病变。此外，开通右冠很容易通过，这也说明了右冠不是CTO病变。2）至于回旋支血管狭窄是否需要处理？既往各类指南建议处理相关梗死动脉，非梗死动脉不建议处理。

目前根据最新指南，特别是美国指南，对非梗死动脉相关处理有了新的推荐：随着新型抗栓药物的出现，介入器械和技术的进步，推荐对血流动力学稳定、合并多支病变的STEMI患者行一次性PCI。

此外，术前、术中需保证有可靠的抗栓治疗，冠状动脉病变解剖不复杂，术者有足够的PCI经验技术，可以在实施直接PCI的同时处理非罪犯血管；否则，应在同次住院期间分次实施非罪犯血管PCI。

年中国经皮冠状动脉介入治疗指南推荐是：在血流动力学稳定情况下择期完成非靶血管的PCI(Ⅱa，B)，也可以考虑非靶血管的PCI与直接PCI同时完成(Ⅱb，B)。

综合我国国情，对于PCI医院以及PCI经验有限的术者，不建议在处理梗塞相关血管处理非梗塞血管，除非在开通梗塞血管后，血流动力学不稳定，或有心绞痛发生，再快速开通非梗塞血管。大多数情况，还是建议分次择期处理非梗塞血管。

急性心肌梗死的二级预防方面：应该参照胡大一教授提出的五大处方。

1、药物处方，包括抗栓治疗，ACEI或ARB治疗，他汀类药物治疗，β受体阻滞剂治疗。

2、营养处方，包括合理膳食，低脂、低盐饮食。

3、运动处方，到康复中心进行训练，适度科学运动。

4、心理处方，睡眠管理，加强沟通和安慰，增强自信心。

5、戒烟处方，戒烟、限酒贵在坚持。

用药小贴士

ACS合并糖尿病的患者，其预后较单纯ACS更差，这与动脉粥样硬化负荷重、血管病变弥漫、血管内皮功能受损严重及血小板活性异常等相关。

既往有荟萃分析显示，糖尿病和脑出血的发生率及预后可能存在适中程度的关联。糖尿病是颅内出血的危险因素之一。因此，针对ACS合并糖尿病的患者，制定抗栓方案时应更为谨慎。

近年来，欧美ACS指南对新型P2Y12受体抑制剂有了更积极的推荐，但是主要基于欧美人群的研究，针对东亚人群的临床证据非常有限。

东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的临床研究，例如PHILO研究、KAMIR-NIH研究等结果显示，新型P2Y12受体抑制剂在东亚人群的抗缺血疗效与氯吡格雷相似，但是出血风险显著增加。

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长按







































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