精选病例深入讨论

借堑长智防患未然

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医院海淀院区耿学峰带来一则病例，高龄男性，诊断急性心肌梗死，PCI术后强化抗凝、三联抗血小板治疗造成肺泡弥漫出血。如何处理肺出血，如何停用双抗，何时恢复双抗？

病史

86岁男性，主因“持续胸痛不缓解6小时”入院。

既往有糖尿病、高血压、陈旧肺结核病史，有吸烟史。

体格检查

血压85/52mmHg，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音；心率79次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音；双下肢不肿。

辅助检查

心电图

图1心电图

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　急性前壁、高侧壁心肌梗死

高血压病2级（极高危）

2型糖尿病

陈旧肺结核

诊疗经过

急诊冠脉造影提示LAD近段%闭塞，于LAD置入Firebird2.75×18mm支架。

术后查体

血压87/57mmHg，呼吸20次/分，指测脉氧89%（未吸氧）。

双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音；心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音；双下肢不肿。

CRUSADE44分高危，TIMI9分高危。

术后治疗

阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，替罗非班6ml/h泵入，奥美拉唑40mgqd，多巴胺5ug/kg×min泵，阿托伐他汀20mgqn。

术后24小时

患者夜间血氧较低，指测脉氧波动在88%～91%，不断上调鼻导管吸氧的氧流量至10L/min；（PO.6）

间断咳嗽，先是痰中带少量血丝，后咯少量鲜红色血痰，24小时量约50ml；

查体：平卧位，血压96/54mmHg,两肺呼吸音粗，左肺可闻及支气管呼吸音；心率88次/分，律齐，无杂音。

病情转归

术后第1天：患者出现咯血，肺CT提示肺泡弥漫性出血（图2）。停阿司匹林、氯吡格雷；加用氨基己酸、血凝酶、雾化等；抗感染、氧疗。

图2肺CT

术后第6天：血痰有所减少，血色素、血气氧分压稳定，加用氯吡格雷75mgqd。

术后第7天：血痰明显减少，指测脉氧稳定，加用阿司匹林mgqd联合抗血小板。复查CT（图3）。

图3复查CT

术后1月：无咯血等不适；BP/60mmHg，SPO%；患者好转出院。

本例总结

1.患者存在高龄、有陈旧肺部病变等出血高危因素。治疗强化抗凝、使用了三联抗血小板治疗后是造成肺泡弥漫出血原因。

2.ACS病人治疗中出现咯血或血丝痰的情况并不少见。有些肺泡出血患者病情进展较慢慢，早期胸闷、憋气，咯血或血丝痰，氧分压低，经常结合胸片被误认为肺水肿、肺部感染等，延误了治疗。

3.本患者出血量大，病情进展快，出现咯血后及时完善肺部CT明确了病因，及时调整治疗，取得较好的治疗效果。

吴炜（医院）：1.对于咯血的处理。本例鼻导管吸氧的氧流量上调至10L/min。一般氧流量上调至5L/min就没有意义，不管是5L/min、8L/min、10L/min，还是15L/min，鼻导管最高的氧浓度也就是到30%。

2.诊断肺泡弥漫出血，从第1次肺CT来看，左侧比较明显，右侧比较少，一般是单侧出血，因为气管是流通的，左侧血管出血后，就会往右侧流下去，实际上更倾向于是单侧出血。这种病人应该左侧卧位，哪边出血往哪边侧，保持另外一侧的血不流过去。

3.本例毕竟是前壁STEMI，停用双抗的风险很大。

刘斌（医院）：支架术后轻易不要停用双抗，如果不停用双抗，就需要把出血的原因找到，其中出血最主要的原因就是支气管小血管破裂。最积极的治疗法就是介入科，行支气管动脉造影和栓塞，治疗效果挺好。

耿学峰：我们确实想到了做支气管动脉造影，但是因为病人年龄比较大，生命体征比较平稳，没有特别积极。没有找呼吸科会诊，找了胸外科会诊。胸外科的意见，对于出血没有特别好的办法，如果加重，可以进行插管支持。

郭金成（首都医科医院）：这个病人肺出血的原因：1.肺部基础疾病；2.术中使用双抗、肝素以及Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，到底是哪种药引起的？如果是弥漫性出血或肺泡出血，最常见的就是替罗非班引起的。

我们年有一个“替罗非班引起的弥漫性肺泡出血”的病例，一个肺已经切过了，另一个肺再弥漫性出血，最后没有抢救过来，最终的原因跟替罗非班有关系。替罗非班不仅有肺泡出血的病例，我们也有弥漫性口腔出血的病例。

王斌（汕头大医院）：这个病例比较少见，1.跟药物还是有关系，停用相关药物以后出血就止住了。2.以左侧肺出血为主，如果出血止不住，行支气管动脉造影和栓塞是比较好的方法，跟我们行介入治疗没有直接冲突。

整理：郭淑娟

审校：医院张闻多

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