文章来源：中华核医学与分子影像杂志,,37(06):-.

作者：张娟姚稚明郭悦于治国李文婵薛倩倩高璇

单位：　医院核医学科

引用本文:张娟,姚稚明,郭悦,等.门控心肌灌注显像左室舒张功能对不良心脏事件的预测价值[J].中华核医学与分子影像杂志,,37(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06.

Predictivevalueforadversecardiaceventsofleftventriculardiastolicfunctionmeasuredbygatedmyocardialperfusionimaging

ZhangJuan,YaoZhiming,GuoYue,YuZhiguo,LiWenchan,XueQianqian,GaoXuan

DepartmentofNuclearMedicine,BeijingHospital,Beijing,China

CiteasChinJNuclMedMolImaging,,37(06):-.

摘要

目的

探讨G－MPI测量的左室舒张功能对不良心脏事件(ACE)的预测价值。

方法

随诊年3月至年5月在医院核医学科行两日法静息－负荷G－MPI的患者，观察G－MPI后累积无ACE生存率。ACE包括心源性死亡、非致死性MI、晚期(G－MPI后60d)血运重建术。以门控心肌断层显像(QGS)软件测量LVEF及左室高峰充盈率(PFR)，按17节段划分左室心肌，以5分评分法评定总负荷积分(SSS)。以Cox回归分析确定ACE的独立影响因素，Kaplan－Meier生存曲线分析累积无ACE生存率。采用χ2检验分析数据。

结果

排除早期(G－MPI后60d内)行血运重建术者11例，最终入组例患者(男76例，女63岁；平均68.73岁)，累积发生ACE9例(6.5%，9/)。Cox回归分析显示SSS、LVEF、PFR为预测ACE的独立影响因素(均P0.05)。PFR2.1EDV/s组ACE发生率明显高于PFR≥2.1EDV/s组[14.3%(7/49)和2.2%(2/90)，χ2＝7.63，P0.05]。Kaplan－Meier生存曲线显示，对于累积无ACE生存率，PFR2.1EDV/s组明显低于PFR≥2.1EDV/s组(67.7%与95.0%)，LVEF50%组明显低于LVEF≥50%组(32.0%与90.8%)，SSS≥8组明显低于SSS8组(62.0%与94.7%；χ2值：11.92、11.27和10.40，均P0.01)；以PFR分别联合LVEF及SSS行Kaplan－Meier生存曲线分析显示：对于累积无ACE生存率，PFR2.1EDV/s时，LVEF≥50%组明显高于LVEF50%组(76.7%与30.8%；χ2＝7.14，P0.01)；PFR≥2.1EDV/s时，SSS8组患者明显高于SSS≥8组(%与72.2%；χ2＝13.09，P0.01)。

结论

PFR是预测ACE的独立影响因素之一，联合PFR可强化LVEF及SSS对ACE的预测价值。

G－MPI联合心肌灌注定量分析和LVEF对冠心病的危险分层及预后评估具有较高的临床价值，并得到广泛认可[1,2,3,4]。G－MPI测量的LVEF对MPI预测不良心脏事件(adversecardiacevents，ACE)有增益作用，但LVEF仅反映左室收缩功能，而近50%的心功能不全患者的左室收缩功能是正常的；舒张功能异常往往较收缩功能异常更早出现，是检测心功能不全更为灵敏的指标[2]。因此，笔者拟探讨G－MPI测量的左室舒张功能联合左室收缩功能及心肌灌注对冠心病预后的价值，现报道如下。

资料与方法

1．研究对象。

回顾性分析年3月至年5月确诊为冠心病(53例)或疑似冠心病(例)患者例，均在本院核医学科行两日法静息－负荷G－MPI。排除标准：(1)不宜行负荷试验者；(2)既往有冠状动脉搭桥术史者；(3)明显心律不齐者；(4)先天性心脏病、瓣膜病或明确的非缺血性心肌病患者。

2．检查方法。

所有患者均行常规两日法静息－负荷G－MPI，即于静息G－MPI后次日行负荷G－MPI。患者均于负荷检查前24h停用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂等影响心律或扩张冠状动脉的药物及含咖啡因或茶碱的饮料，长效制剂停药48h。2次检查均静脉注射99Tcm－MIBIMBq(北京原子高科股份有限公司提供，放化纯≥95%)，注射后1h显像。均用德国Siemens公司SymbiaT16双探头SPECT/CT仪采集G－MPI图像，SPECT双探头均配置智能变焦心脏专用准直器，两探头呈76°夹角，逆时针旋转°采集，共采集17个投影，每个投影采集9s，矩阵×，能峰keV。采用心电图门控断层模式采集心肌图像，窗宽20%。以迭代法重建图像，得到左心室短轴、水平长轴及垂直长轴的门控与非门控心肌断层图像。

3．图像分析。

图像分析由2位有经验的核医学科医师共同阅片，其中1位为核医学高级职称医师。异常MPI诊断标准：不同轴位的左室断层图像上连续2层以上在同一节段均存在放射性分布稀疏和(或)缺损。

采用门控心肌断层显像(quantitativegatedSPECT,QGS)软件从负荷G－MPI图上测量LVEF、高峰充盈率(peakfillingrate，PFR)、ESV、EDV及收缩末期到舒张末期前1/3时间的平均充盈率(meanfillingrateoverthefirstthirdoftheend－systolictoend－diastolicphase，MFR/3)。将左室壁按17节段进行划分，以5分评分法得到心肌灌注评分，0～4分分别为心肌灌注正常，心肌灌注轻度、中度、重度减低及完全缺损；将17个节段的评分分别相加即得到总负荷积分(summedstressscore,SSS)、总静息积分(summedrestscore,SRS)及总积分差(summeddifferencescore,SDS)(SDS＝SSS－SRS)[5]。根据SSS结果进行判定：0≤SSS4为灌注正常，4≤SSS8为轻度灌注减低，8≤SSS12为中度灌注减低，SSS≥12为重度灌注减低[6]。

4．随访。

所有患者均以电话和查阅病历相结合的方式随访。ACE包括心源性死亡、非致死性MI及晚期血运重建术。其中，晚期血运重建术特指G－MPI检查后60d进行经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneouscoronaryintervention,PCI)及CABG。随访终点为ACE发生时间或非心源性死亡时间。

5．统计学处理。

采用IBMSPSS19.0软件进行数据分析。经正态性检验，符合正态分布的计量资料用±s表示，2组比较行两样本t检验。计数资料以频数和百分比表示，采用χ2检验进行分析。使用Cox回归分析判定ACE的独立影响因素。应用Kaplan－Meier生存分析对累积无ACE生存率进行分析。P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．一般情况。

随访时间3～23(17.14±3.31)个月。排除早期(G－MPI后60d内)进行血运重建术者11例及失访者8例，最终入组例患者，年龄30～90(68.73±11.01)岁，其中男76例(54.7%)、女63例(45.3%)；高血压患者94例(67.6%)，高脂血症患者63例(45.3%)，糖尿病患者46例(33.1%)，非心源性死亡9例(6.5%)，发生ACE者9例(6.5%)。

2．ACE独立影响因素分析。

Cox回归分析显示PFR、LVEF及SSS均为预测ACE的独立影响因素(均P0.05；表1)。

分别根据SSS、LVEF和PFR将例患者进行分组。根据SSS分为灌注正常及轻度减低组(0≤SSS8，98例)、灌注中度及重度减低组(SSS≥8，41例)；根据LVEF分为收缩功能正常组(LVEF≥50%，例)及收缩功能减低组(LVEF50%，16例)[7]；根据PFR分为舒张功能正常组(PFR≥2.1EDV/s，90例)与舒张功能减低组(PFR2.1EDV/s，49例)[8]，前者ACE发生率低于后者[2.2%(2/90)与14.3%(7/49);χ2＝7.63，P0.05]。2组一般情况见表2。

3．PFR作为ACE独立影响因素的Kaplan－Meier生存分析。

(1)PFR、LVEF及SSS的Kaplan－Meier生存分析结果显示，PFR2.1EDV/s组累积无ACE生存率明显低于PFR≥2.1EDV/s组(67.7%与95.0%,χ2＝11.92)，LVEF50%组累积无ACE生存率明显低于LVEF≥50%组(32.0%与90.8%,χ2＝11.27)，SSS≥8组累积无ACE生存率明显低于SSS8组(62.0%与94.7%,χ2＝10.40，均P0.01；图1)。

图1累积无不良心脏事件(ACE)生存率的Kaplan－Meier分析。A.高峰充盈率(PFR)≥2.1EDV/s组(90例)与PFR2.1EDV/s组(49例)患者；B.LVEF≥50%组(例)与LVEF50%组(16例)患者；C.总负荷积分(SSS)8组(98例)与SSS≥8组(41例)患者

(2)PFR分别联合LVEF及SSS的Kaplan－Meier生存分析结果显示，PFR≥2.1EDV/s＋LVEF50%组、PFR≥2.1EDV/s＋LVEF≥50%组、PFR2.1EDV/s＋LVEF≥50%组、PFR2.1EDV/s＋LVEF50%组的累积无ACE生存率依次递减(%、95.0%、76.7%和30.8%;χ2＝16.77，P0.01)。PFR≥2.1EDV/s时，LVEF≥50%组和LVEF50%组患者间的累积无ACE生存率差异无法统计；PFR2.1EDV/s时，LVEF50%组患者的累积无ACE生存率明显低于LVEF≥50%组(30.8%与76.7%;χ2＝7.14，P0.01；图2A)。

图2不同指标联合的累积无不良心脏事件(ACE)生存率的Kaplan－Meier分析。A.高峰充盈率(PFR；EDV/s)联合LVEF；B.PFR联合总负荷积分(SSS)

PFR≥2.1EDV/s＋SSS8组、PFR≥2.1EDV/s＋SSS≥8组、PFR2.1EDV/s＋SSS8组和PFR2.1EDV/s＋SSS≥8组的累积无ACE生存率依次递减(%、72.2%、70.0%和56.4%;χ2＝17.63，P0.01)。PFR≥2.1EDV/s时，SSS8组患者的累积无ACE生存率明显高于SSS≥8组(χ2＝13.09，P0.01)；PFR2.1EDV/s时，SSS8组与SSS≥8组患者累积无ACE生存率差异无统计学意义(χ2＝0.96，P0.05；图2B)。

讨论

随着SPECT设备和软件的进步，G－MPI测量的左室舒张功能数据更为精准，成为继LVEF、心肌灌注定量分析等参数后，G－MPI评估冠心病危险分层的又一潜在影响因子。

本研究发现G－MPI测量的左室舒张功能参数PFR是继LVEF、SSS外又一个预测ACE的独立影响因素，且PFR异常较LVEF异常更早出现，能较早地提示心功能异常，可为冠心病的早期诊断、早期干预提供更灵敏的信息。超声心动图测量的左室舒张功能对冠心病的诊断、预后等的评估价值已得到广泛认可[9]。Mizunobu等[9]通过超声心动图与G－MPI的对比研究发现，G－MPI测得的PFR与超声心动图测得的二尖瓣环舒张早期运动峰值与舒张晚期运动峰值时的血流速度之比在反映左室舒张功能状况方面的价值一致。本研究发现PFR2.1EDV/s者的ACE发生率明显高于PFR≥2.1EDV/s者，说明舒张功能减低的患者较舒张功能正常的患者更易发生ACE，这一结果与超声心动图研究[9,10,11]结果相似。与本研究中左室舒张功能仅PFR是预测ACE的独立影响因素不同，Patel等[12]研究发现，除PFR外，MFR/3也是预测ACE的独立影响因素。这可能系本研究入组患者的平均年龄(68.73岁)明显高于上述文献入组患者(58岁)所致。健康高龄人群左室心肌的顺应性下降，舒张功能低于年轻人群，这种舒张功能的下降源于老年性心肌退化；而年轻人舒张功能下降更有可能是缺血性心肌病变所致，一旦左室舒张功能异常，发生ACE的可能性则增高。此外，Patel等[12]的研究表明，在G－MPI测量的舒张功能参数中，PFR对ACE的预测较MFR/3更为灵敏，这也可能是本研究仅得出PFR是预测ACE独立影响因素的原因之一。

本研究还发现，当PFR2.1EDV/s时，LVEF≥50%组的累积无ACE生存率较LVEF50%组明显增高(P0.01)；当LVEF≥50%时，PFR2.1EDV/s组的累积无ACE生存率较PFR≥2.1EDV/s组明显降低(P0.01)，说明联合PFR可明显强化LVEF对ACE的预测价值，且一定程度上PFR对ACE的预测价值较LVEF更高，同时也再次证明左室舒张功能异常较收缩功能异常更早出现[2]。PFR联合SSS行生存分析，结果显示当SSS8时，PFR≥2.1EDV/s组患者的累积无ACE生存率较PFR2.1EDV/s组明显增高(P0.01)，表明联合PFR可以有效提高SSS对ACE的预测价值。此外，当PFR≥2.1EDV/s时，SSS8组患者的累积无ACE生存率明显大于SSS≥8组(P0.01)；而当SSS≥8时，PFR≥2.1EDV/s组与PFR2.1EDV/s组患者间的累积无ACE生存率差异无统计学意义(P0.05)，表明SSS较PFR预测ACE的能力强，这与既往的研究结论(即SSS是发生ACE的最强预测因素)[13]一致。Nakae等[14]的研究指出，G－MPI检查中多个参数联合较单独参数能更有效评价预后价值。但既往研究[15,16]多侧重于联合LVEF及SSS预测ACE，尚未查阅到以G－MPI测量的左室舒张功能联合左室收缩功能及心肌灌注定量分析评估冠心病预后的研究。故行G－MPI检查时，除左室收缩功能与心肌血流灌注外，还应注重左室舒张功能，三者联合综合评估心脏总体情况，可更好地预测ACE。

综上所述，G－MPI测得的PFR对ACE有独立的预测价值，联合PFR、LVEF及SSS能有效提高G－MPI对ACE的预测价值。G－MPI可同时联合左室收缩、舒张功能及心肌灌注定量分析对冠心病的早期诊断、危险度分层及预后进行评估。

本研究样本量较小，病例选择及部分统计结果可能存在一定偏倚；结果尚需大规模、前瞻性的随机对照研究加以验证；同时需对更多类型的患者(如小心脏、高龄、青年、女性等)分别予以更深入的研究。

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