许锋教授

医院

1慢性稳定性冠心病定义

（1）明确诊断冠心病：

有心肌梗死病史；

冠状动脉造影证实有冠脉狭窄50%；

无创检查：有冠脉狭窄或心肌缺血证据

（2）临床类型：

无心绞痛症状冠心病患者；

稳定性心绞痛患者：60天内心绞痛发作频率、持续时间、诱因或缓解方式无变化；无近期心肌损伤的证据（酶学升高）；

痉挛导致的静息心绞痛

2病理生理

（1）冠脉阻塞：心外膜冠脉

（2）冠脉痉挛：局限或弥漫（冠脉斑块±）

（3）微血管功能障碍

（4）心肌顿抑/冬眠

3慢性稳定性冠心病的管理

（1）慢性病管理系统建立

组织：卫生系统、保健机构、医院

平台：电话、网络、门诊、家访

（2）工作内容：

诊断；

危险评估；

康复及二级预防：

首要目标：预防心肌梗死和死亡，延长寿命

次要目标：减少缺血事件发生，改善生活质量

4胸痛临床分类

（1）表现

①劳累或情绪应激发

②胸骨后闷痛或压迫感、紧缩感，一般持续5-15分钟

③休息和（或）硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解

（2）诊断

①典型心绞痛（明确的）：同时符合上述3项特征

②非典型心绞痛（有可能）：符合2项

③非心绞痛性胸痛：仅符合1项，或都不符合

5稳定性胸痛患者的临床预测概率

6稳定性冠心病的危险评估

（1）临床及实验室评估

①病史；

②症状：心绞痛发作次数和诱发的活动量；

③体格检查：心脏大小、杂音、肺啰音、颈静脉、水肿

④并发症：外周血管疾病、糖尿病

⑤心电图：缺血、传导阻滞、左室肥厚、心房颤动

⑥实验室检查：血常规、生化、酶学、BNP、甲功

（2）常用CAD诊断方法

（3）各类检查预后概率

7稳定性冠心病的管理

（1）教育

目的：主动参与疾病的防治、改善和提高患者生活质量、降低病死率

对象：患者及亲属

方式：正规授课、网络教育平台、医疗诊治过程中

内容：提高对疾病的认识；干预可改变的危险因素，正确使用药物；打急救电话及自救

（2）随访

病情、适当检查、记录、生活方式及治疗督促

（3）治疗性的生活方式改善

控制可控的冠心病危险因素：吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、饮酒

（4）社会心理支持和其他

不良的社会状况和心理均会使病情恶化：社会经济状态差、缺少社会支持、工作和家庭压力大、负性情感（包括抑郁症和敌意）；

组织社会义工或社会工作者参与对患者的社会和心理支持工作

（5）饮食建议：每天摄入

（6）运动方案

（7）肥胖与防治

①中国肥胖定义：

体重指数(BMI)：≥28kg/m^2

腰围：男性≥px，女性≥px

②理想BMI：18～24kg/m^2

③理想减肥处方：

缓慢持续0.5~1kg/周

每天减少卡摄入

每快步走15~20分钟，消耗约卡热量

（8）应用循证医学证实有效的药物

①改善预后的药物：

阿司匹林、ADP抑制剂

β受体阻滞剂

ACEI

他汀类

②减轻症状、改善缺血的药物

硝酸酯类药物

钙拮抗剂

代谢类药物：曲美他嗪

其他：尼可地尔、伊伐布雷定

（9）血运重建选择

①高危患者：首选血运重建

②低危患者：药物治疗与血运重建结果相当

③初始强化药物治疗者，密切随访，必要时进行血运重建

④血运重建：PCI、CABG、杂交手术

⑤优先考虑血运重建：

心肌梗死后；

左心室功能不全；

多支血管病变和/或大范围心肌缺血（缺血面积超过10%）；

左主干病变；

对优化药物治疗仍不能控制症状的SCAD