整理：种甲

审校：汪芳

医院心内科

病例摘要

患者女性，59岁，因“反复胸闷、胸痛30年，加重1天”入院。

患者30年前反复发作活动后心前区憋闷、疼痛，向后背放射，自行休息数分钟或含服硝酸甘油5-10分钟可缓解。19年前因持续胸痛、含服硝酸甘油不缓解，于外院诊断为“急性心肌梗死”，行冠状动脉造影术未成功，继续口服药物治疗。

3年前再次因胸闷、胸痛于我院诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，予抗血小板、抗凝、调脂、扩张血管治疗好转后出院，但胸闷、胸痛症状仍反复出现。2年来活动耐量逐渐下降，夜间睡眠时不能平卧并很少外出活动。3月来因反复餐后及静息状态下胸闷、胸痛，含服硝酸甘油片可缓解。入院前一天夜间患者睡眠中突发心前区绞痛，并放射至左背部，伴濒死感、大汗、憋气及大便失禁感，自服硝酸甘油9片后症状无缓解，即就诊于我院。

既往史

既往2型糖尿病病15年，1年前发现肾功能不全，否认高血压病、脑血管病、吸烟及早发冠心病家族史。追问患者，年（当时26岁）感冒后长时间发热，随后出现双下肢行走后乏力、酸胀、怕凉，并出现头晕、黑朦、精神差、记忆力减退及行走不稳，双手无力、怕凉。

入院检查

查体：T36.4℃，P84次/分，R18次/分。左侧颈动脉搏动明显减弱，右侧颈动脉可闻及响亮粗糙血管杂音并可触及震颤。双下肺呼吸音略低，未闻及干湿性啰音。心界稍向左扩大，未闻及杂音。腹部可于剑突下可闻及微弱的血管杂音。双肱动脉、桡动脉、股动脉搏动弱，双足背动脉未及，双足苍白、皮温低。四肢血压：左上肢68/58mmHg，右上肢70/58mmHg，双下肢测不出。

入院后查心肌酶谱变化如表1：

血常规：WBC7.12×/L，Hbg/L，PLT×/L，N70.4%；

血生化：Crumol/L，BUN11.72mmol/L，UAumol/L，Glu7.5mmol/L，LDHU/L，AST35U/L；

血脂：TC4.40mmol/L，TG1.53mmol/L，LDL-C2.99mmol/L，HDL-C0.82mmol/L；

ESR30mm/h，CRP0.93mmol/L；

来诊心电图如图1：

▲图1患者来诊时的心电图，可见Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联T波倒置，V2-V5导联ST段压低0.1～0.3mV

超声心动图：室间隔、左室下壁收缩弱，室间隔厚度15mm，左室后壁厚度15mm，左房前后径37mm，左右径49mm，主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻），二尖瓣关闭不全（轻），左室舒张功能减低（轻），左室舒张末期容积92ml，LVEF50%。

-10-24CT颈部血管造影：双侧锁骨下动脉起始部混合斑块，管腔重度狭窄或闭塞，远端显影可，左侧椎动脉窃血；左侧颈总动脉起始部混合斑块，管腔狭窄40%，左侧颈内动脉闭塞；右侧颈总动脉见低密度斑块及混合斑块，管腔轻度狭窄；主动脉弓及降主动脉多发低密度斑块及混合斑块，管腔狭窄。

-3-11CT冠状动脉造影：左冠状动脉主干见低密度斑块，管腔狭窄约60%；左冠前降支近段多发低密度斑块及混合斑块，管腔狭窄约30-50%；左回旋支近段多发低密度斑块，管腔轻-中度狭窄；右冠主干少许低密度斑块及混合斑块，局部管腔轻度狭窄；后降支近段低密度斑块，管腔可疑轻度狭窄。

-10-29心肌核素显像：左室扩大；左室心尖部、整个侧壁、前壁中部及基底部心肌缺血；前间隔基底部可疑心肌缺血。

问题：

该患者的诊断是什么？

是什么原因导致了其严重的血管病变？

下一步应该如何治疗？

不要急着看答案

先想一想

周一见

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