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高级职称考试知识点

病例题01难

杨×男26岁，酗酒后第二天晨起突发高热，T39.1℃-39.7℃，寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林1片后，2小时体温下降至36.7℃，大汗、头晕、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量约ml。第三天烦躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液处理后收入院。

即往体健无药物过敏史查体：T36.7℃，P次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，精神烦躁，呼吸急促，口唇紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律次/分，P2A2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压痛、反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，四肢厥冷。

辅助检查：血常规WBC29.2×/L，N93%L7%Hb14g/L，PLT×/L，K3.2mmol/L，Nammol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，血糖6.1mmol/L，血气分析：PH：7.，PaO2：7.45Kpa（50mmHg），PaCO2：4.12Kpa（31mmHg），BE：-9mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影

问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2分）1，肺炎球菌肺炎（0.5分）2，感染中毒性休克（0.7分）3，失代偿性代谢性酸中毒（0.4分）4，电解质紊乱，低Na、低钾（0.4分）

二、诊断依据（2分）1，急性起病，病前酗酒（0.2分）2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2分）3，WBC↑N↑（0.2分）4，胸片：右上肺实变阴影（0.2分）5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（0.2分）6，血压下降，脉压差缩小（0.2分）7，脉搏细弱，心率↑，四肢厥冷，尿少，多汗（0.2分）8，血气分析：PH7.35，BE：-9mmol/L（0.2分）9，低Na低K（0.2分）10，口唇紫绀，PaOmmHg（0.2分）

三、鉴别诊断（1.5分）1，干酪性肺炎（0.5分）2，肺脓肿（0.5分）3，肺癌（0.5分）

四、辅助检查（2分）1，血常规（0.4分）2，痰培养（0.4分）3，血培养（0.4分）4，胸片，胸部CT（0.4分）5，血气分析，电解质（0.4分）

五、治疗预后（2.5分）1，一般治疗：吸O2卧床休息，足够营养及维生素（0.5分）2，抗休克控制感染，纠正水电平衡紊乱（2分）抗休克（1）补充血容量，纠正酸中毒（0.5分）补平衡液及5％碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润，肢端温暖，BP上升到11.97Kpa（收缩压），脉率次/分，尿量30ml/h。（2）应用血管活性药物：（0.5分）在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持BP12－13.3Kpa（90-mmHg）。

控制感染：选用广谱抗菌素（1）头胞Ⅱ、Ⅲ代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC↓，肺部体征好转。纠正水电平衡紊乱：（0.5分）（2）有尿的情况下，补15％KCL10ml-20ml/日，补Na每日12－19g。（0.5分）

病例题02中等

患者张××，男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素）2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴大汗，医院抢救。

患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青链霉素过敏，其母亲有”咳喘病”病史。

查体：T36.2℃，P次/分，R35次/分，BP/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度紫绀，气管居中，三凹征明显，心率次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。

辅助检查：血常规WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hbg/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速

问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2分）1，支气管哮喘（1分）2，分度，重度发作（1分）

二、诊断依据（1.4分）1，特应性体质，有过敏史（0.2分）2，诱因明确（0.2分）3，间歇性发作（0.2分）4，可自行或吸入2受体激动剂缓解（0.2分）5，青少年发病（0.2分）6，嗜酸性粒细胞增多（0.2分）

7，症状持续24小时以上，病情危重（0.2分）

三、鉴别诊断（2.8分）1，心源性哮喘（0.7分）2，自发性气胸（0.7分）3，急慢性支气管炎（0.7分）4，大气道阻塞性疾病（0.7分）

四、辅助检查（1.2分）1，血气分析（0.2分）2，胸片（0.2分）3，血IgE（0.2分）4，血电解质测定（0.2分）5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分）6，皮肤敏感试验（0.2分）

五、治疗预后（2.8分）1，避开过敏原（1分）2，控制急性发作（1.2分）（1）拟肾上腺素药物皮下注射（0.2分）（2）充分补液2～ml/日（0.2分）（3）茶碱类药物静注（0.2分）（4）肾上腺皮质激素静脉输注（0.2分）（5）注意纠正电解质紊乱（0.2分）（6）氧疗（0.2分）3，缓解期治疗（0.4分）（1）避开过敏源（0.2分）（2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.2分）

病例题03难

患者刘××，男，71岁，因咳嗽喘憋反复发作40余年，神志不清一天，急诊收入。患者咳嗽，咳痰40余年，多于冬季发作，每次发作持续3～4个月，反复不愈，近6年活动后渐感喘憋，2周前受凉后，咳喘加剧，痰色黄，不易咳出伴低热，双下肢浮肿，嗜睡，晨起发现患者神志不清，呼之不应，医院。

既往吸烟史50年，20支/日，戒烟2年，56年前曾患浸润型肺结核，已愈。查体：T37.8℃，P96次/分，R24次/分，BP/65mg浅昏迷，面色潮红，皮肤湿润，唇指紫绀明显，浅表淋巴结不大，压眶反射存在，双侧球结膜充血，水肿，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，右肺可闻湿罗音及痰鸣音，心尖搏动于剑突下，心率96次/分，有早搏10次/分，P2A2，三尖瓣区可闻Ⅱ级S.M，腹隆起，肝部右季肋下3cm处可及，质中度硬，腰骶部及双下肢浮肿（++），无杵状指，病理反射未引出。

辅助检查：血常规WBC12.0×/L，N80%，L20%，Hbg/L，PLT×/L，RBC5.4×/L。尿十项：旦白（+），WBC0～3个/HP，余正常。胸片，双肺纹理粗乱，右中下肺野斑片状密度增高影，右上纤维索条影，可见钙化灶，右肺下动脉增粗，心界向两侧扩大。血气分析：PH7.21，PaO26.0kpa（45mmHg），PaCO.7kpa（88mmHg），BE6.5mmol/L。心电图：窦状心动过速，房性早搏.电轴右偏.肺性”P”波Ⅱ，Ⅲ，avF，RV1+SV5=1.7mv

问题：

一、诊断

二、诊断依据

三、鉴别诊断

四、辅助检查

五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2.3分）1，慢性肺原性心脏病，急性加重期（0.6分）2，呼吸衰竭，Ⅱ型（0.3分）3，肺性脑病（0.2分）4，心功能IV级（0.2分）5，慢性喘息型支气管炎（0.4分）6，慢性阻塞性肺气肿（0.4分）7，陈旧性肺结核（0.2分）

二、诊断依据（1.5分）1，慢支病史数十年，有吸烟史（0.3分）2，临床上有右心功能不全的症状及体征（0.3分）3，有肺动脉高压，右室肥大的证据（0.3分）4，除外其它心脏病（0.3分）5，肺心病基础上，由于肺部感染加重，出现肺性脑病（0.3分）

三、鉴别诊断（1.2分）1，风湿性心脏病（0.4分）2，发绀型先天性心脏病（0.4分）3，冠心病（0.4分）

四、辅助检查（1.8分）1，血K，NaCL（0.5分）血GPT，血糖BUN（0.2分）2，痰培养+药物痰涂片（0.5分）3，痰找TB菌（0.2分）4，超声心动图（0.2分）5，便RT+潜血（0.2分）

五、治疗预后（3.2分）1，呼吸衰竭（1.6分）（1）积极控制感染，选用广谱强力抗生素（0.4分）（2）通畅呼吸道，解痉化痰，建立人工气道，经鼻或经口气管插管（0.4分）（3）呼吸机辅助通气（0.4分）（4）持续低流量吸氧（0.4分）2，心力衰竭（1分）（1）利尿剂间歇少量（0.4分）（2）强心剂，小剂量酌情（0.4分）（3）血管扩张剂（0.2分）3，并发症处理及对症治疗（0.6分）（1）纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱（0.2分）（2）纠正心律失常（0.2分）（3）营养支持（0.2分）

病例题04较难

患者男，55岁，今年4月因喘息呼吸困难5天住院。既往反复喘息40余年，春季多发，诊断哮喘；既往有高血压病史。查体：P次/分，R32次/分，BP/mmhg，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫绀，桶状胸，双肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音，心律齐，未闻及额外心音及杂音，下肢无水肿。

问题：

一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2分）1，重度支气管哮喘，发作期（0.5分）2，慢性阻塞型肺疾病（0.5分）3，呼吸衰竭（0.5分）4，高血压病（0.5分）

二、诊断依据（2分）1，哮喘病史；春季多发，这次春季复发；P次/分，R32次/分，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫绀，双肺满布哮鸣音（0.5分）。2，哮喘40余年；桶状胸；缓解后做肺功能协助诊断。（0.5分）3，上述诊断；烦躁，紫绀；进一步做血气分析协助诊断。（0.5分）4，高血压病史；查体BP/mmhg。（0.5分）

三、鉴别诊断（1分）1，心源性哮喘（0.5）2，支气管肺癌（0.5分）

四、辅助检查（1分）1，进一步做血气分析，肺功能和舒张实验，胸片，血常规（0.5分）2，ECG，UCG。（0.5分）

五、治疗预后（4分）1，氧疗（0.5分）2，平喘（1.5分）（1）B2激动剂：雾化吸入或静点（0.5分）（2）茶碱：静点较氨茶碱或喘啶（0.5分）（3）抗胆碱：雾化吸入爱喘乐（0.5分）3，抗炎（0.5分）（1）静点激素（0.5分）4，其它（1.5分）（1）口服白三烯拮抗剂如扎鲁司特，化痰，注意维持水电解质和酸碱平衡（0.5分）（2）防治下呼吸道感染如头孢呋新（0.5分）（3）机械通气（0.5分）

病例题05较难

患者男性，70岁，嗜烟，慢性咳嗽咳痰20年，进行性气短6年余。曾住院诊断慢支。5天前着凉病情恶化入院。查体：神志恍惚，紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺散在干罗音，两肺底可闻及中小湿罗音，剑下心脏搏动，心律齐，P2A2，腹膨隆，肝大肋下2cm，质中，触痛，下肢浮肿。血气：PH7.28PaCOmmHgPaOmmHg血常规：WBC11.7×/L，N79%，血Nammol/LK4.3mmol/LCL86mmol/L

问题：

一、诊断（5分）

二、诊断依据

三、鉴别诊断

四、辅助检查（1分）

五、治疗预后（4分）

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2.5分）1，肺源性心脏病心功能Ⅲ级（0.5分）2，Ⅱ型呼衰（0.5分）3，呼吸性酸中毒失代偿性（0.5分）4，肺性脑病（0.5分）5，电解质紊乱（0.5分）

二、诊断依据（2.5分）1，病史：老年男性，嗜烟，慢支病史，进行性气短，加重5天。（1分）2，体征：桶壮胸；P2A2；剑下心脏搏动；颈静脉怒张，腹膨隆，肝大肋下2cm，3，下肢浮肿；神志恍惚，紫绀。（1分）4，辅助检查：血气提示呼吸性酸中毒失代偿性，Ⅱ型呼衰；WBC和中性分类升高；5，血Na，CL降低。（0.5分）

三、鉴别诊断（1.2分）1，风湿性心脏病（0.4分）2，发绀型先天性心脏病（0.4分）3，冠心病（0.4分）

四、辅助检查（1.2分）1，EKG（0.2分）2，胸片（0.2分）3，UCG（0.2分）4，复查血气（0.2分）5，痰培养+药敏（0.2分）6，肺功能（0.2分）

五、治疗预后（2.6分）1，保持呼吸道通畅：（1）祛痰：溴已新或吸痰；（0.3分）（2）平喘：沙丁胺醇，氨茶碱，异丙托溴胺，地塞米松（0.3分）2，纠正缺氧和CO2储留（1）氧疗：（0.25分）（2）呼吸兴奋剂：如可拉明（0.25分）（3）机械通气（0.25分）3，控制感染：应用抗生素。（0.5分）4，治疗右心衰：利尿，强心。（0.5分）5，其他：补充生理盐水，注意脑水肿，营养支持治疗（0.25分）

病例题06易

董XX，男75岁，慢性咳嗽，咳痰二十余年，伴喘憋五年，加重半月入院.患者二十余年前受凉后出现咳嗽，咳痰，以后每于受凉后均有发作，多于冬春季节出现，五年前发作时伴喘憋，尤以活动后明显，休息后可缓解。半月前受凉后上述症状再次发作，咳嗽，黄白痰，不易咳出，无发热，活动后气喘，自服药物后无缓解而入院。既往有长年吸烟史，无药物过敏史。

查体：T36.6℃，P82次/分，R22次/分，BP/75mmHg，端坐位，喘息貌，口唇无明显发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺扣诊过清音，散在干鸣音，双下肺少许湿罗音，P2无亢进，肝，脾未及，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC10.2X/L，N75%，血气分析：PH7.PCO.2mmHg，PO.3mmHg，BE2.0.胸片：双肺纹理粗重。肺功能：FEV1.0/FVC65%，FEV1.0%52%.心电图：大致正常.

问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2分）慢性阻塞性肺疾病Ⅱ级（2分）

二、诊断依据（2分）1，病史（0.5分）2，体征：端坐位，喘息貌，桶状胸，双肺叩诊过清音，散在干鸣音（0.5分）3，胸片：双肺纹理粗重（0.5分）4，肺功能：符合COPD分级的Ⅱ级标准（0.5分）

三、鉴别诊断（2分）1，支气管哮喘（0.5分）2，支气管扩张（0.5分）3，肺结核（0.5分）4，肺癌（0.5分）四、辅助检查（2分）1，胸部CT（0.5分）2，UCG（0.5分）3，复查血气（0.5分）4，痰培养+药敏（0.5分）

五、治疗预后（2分）1，氧疗：持续低流量吸氧（0.5分）2，支气管扩张剂：受体兴奋剂，抗胆碱药，茶碱（0.5分）3，使用抗菌素：根据痰培养结果合理选用抗菌素（0.5分）4，糖皮质激素：如气喘不缓解，可静脉短时间应用激素（0.5分）

病例题07易

患者男性，49岁，反复咳嗽咳痰40余年，伴间断痰中10余年，加重1周患者40余年前曾患”支气管肺炎”，具体治疗不详。其后即反复出现咳嗽咳痰，多为黄粘痰，受凉感冒后咳嗽咳痰症状加重，痰量明显增多，予静脉抗炎治疗可好转。40余年来上述症状反复发作，并于近10余年患者间断出现痰中带血，口服止血药物可好转。1周前患者受凉后出现咳嗽咳痰明显加重，痰量增多，黄绿色脓痰，伴痰中带血，为鲜血，与痰液混合，每日约4-5口，伴发热，体温最高39℃，伴寒战，伴轻度活动后气短，无明显喘息，无胸痛，胸闷，来我院门诊予抗炎止血治疗（具体不详）后，体温降至正常，咳嗽咳痰症状好转，但仍为黄粘痰，不易咳出，为进一步治疗入院。

既往：6岁时患”支气管肺炎”，当时医治条件欠佳。否认其他慢性病史。吸烟史20余年，6支/日。查体：T37℃BP/80mmhgP90次/分R18次/分神清，精神可，发育正常，口唇无明显紫绀，胸廓无畸形，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音，未闻及干鸣音。心界不大，心率齐，无杂音。腹软，肝脾未及，双下肢不肿。辅助检查：血常规：WBC13G/LN83%，胸片：左下肺纹理粗重，紊乱，局部呈卷发状阴影

问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（1分）1，支气管扩张症（1分）

二、诊断依据（2分）1，病史：反复咳嗽咳痰40余年，伴间断痰中10余年（0.5分）2，既往史：6岁时患”支气管肺炎”，当时医治条件欠佳（0.5分）3，体征：左下肺可闻及湿罗音（0.5分）4，胸片：左下肺纹理粗重，紊乱，局部呈卷发状阴影（0.5分）

三、鉴别诊断（1.5分）1，慢性阻塞性肺疾病：多见于吸烟的中老年患者，发作多有明显季节性，多为白色泡沫痰，少有痰中带血，伴活动耐力逐渐下降。查体：桶状胸，双下肺湿罗音，可闻及干鸣音，胸片：双肺纹理粗重，透亮度增高等肺气肿表现（0.5分）2，肺脓肿：急性起病，发热，咳嗽，脓臭痰，但本病慢性病程中的急性发作，且胸片表现不支持（0.5分）3，先天性肺囊肿：也可表现为慢性咳嗽咳痰伴咯血，但胸片可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，薄壁，周围组织无浸润（0.5分）

四、辅助检查（1.5分）1，胸部CT，尤其是HRCT（高分辨CT），明确支气管扩张的位置及范围（0.5分）2，痰病原学检查：痰涂片，痰培养，有助于抗生素的选择（0.5分）3，气管镜检查：必要时可行气管镜检查，及局部灌洗治疗（0.5分）

五、治疗预后（4分）1，保持呼吸道通畅，促进痰液引流（1）祛痰药物，雾化治疗（0.5分）（2）支气管扩张药物（0.5分）（3）体位引流：患肺处于高位（0.5分）（4）气管镜吸痰（0.5分）2，积极控制感染

（1）根据症状，体征，痰液颜色及细菌培养结果选择抗生素（0.5分）（2）必要时可抗生素联合治疗，注意真菌与厌氧菌感染可能。（0.5分）3，若通过HRCT，此患者病变局限于一侧或一叶肺组织，可考虑手术切除。（1分）

病例题08中等

李XX，女，27岁，三周前着凉后出现发热，Tmax37.8℃，一般为午后发热，次晨缓解，无鼻塞，咽痛，咳嗽，咯痰，当地应用青霉素，头孢菌素，百服宁等治疗一周，疗效不佳。两周前出现痰中带血，盗汗，胸部不适，为进一步诊治收入我科。既往体健，无外伤手术史，无药敏史。

体检：T37.4℃，Bp/70mmHg，消瘦，全身皮肤无黄染和出血点，鼻咽（－），双肺呼吸音清，右上肺可闻及少许湿啰音，左肺未见异常，HR76次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝不大，移动性浊音（－），双下肢不肿。辅助检查：血RtWBC6.9G/L，N52%，L48%，Hbg/L，ESR47mm/h，血液生化：K2.9mmol/L，Nammol/L，ALT32U/L，Cr78umol/L，血糖5.7mmol/L，X线胸片示右上肺斑片状阴影，其中可见空洞，痰及血细菌培养（－），动脉血气分析大致正常。

问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2分）1，继发型肺结核（1分）2，低钾血症（1分）

二、诊断依据（2分）1，青年女性，不明原因出现长期午后低热，咳嗽，痰中带血，盗汗等，一般抗感染治疗无效（0.5分）2，血常规L48%，ESR↑（0.3分）3，体检右上肺湿啰音（0.2分）4，X线胸片示右上肺斑片状阴影，其中可见空洞（0.5分）5.血K3.5mmol/L（0.5分）

三、鉴别诊断（2分）1，肺炎（0.5分）2，慢性阻塞性肺疾病（0.5分）3，支气管扩张（0.5分）4，肺癌（0.5分）5，肺脓肿（0.5分）

四、辅助检查（2分）1，痰涂片找抗酸杆菌（1分）2，5IUPPD皮试（0.5分）3，必要时支气管镜检查（刷片，活检）（0.5分）

五、治疗预后（2分）1，一般治疗：卧床休息，加强营养，多食蔬菜水果，戒酒。（0.5分）

2，应用抗结核药物（总疗程6－9个月）3，强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇（0.5分）4，巩固期：异烟肼，利福平（0.5分）5，补钾：氯化钾缓释片或口服液，氯化钾注射液等（0.5分）

病例题09中等

张×男56岁，淋雨受凉后第二天晨起突发高热，T39.1℃-39.7℃，伴寒颤，咳嗽，干咳为主，少量白粘痰，不易咯出，右胸痛，咳嗽或深吸气时加剧，自服泰诺林1片后，大汗淋漓，体温下降至36.7℃，四小时后，体温复升至39.7℃，全身肌肉酸痛。速来急诊，经对症输液处理后收入院。即往体健，吸烟史多年，无药物过敏史查体：T39.5℃，P次/分，R30次/分，BP/50mmHg，神清，精神弱，呼吸急促，口唇无紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律次/分，P2A2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压痛，反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC19.2×/L，N93%，L7%，Hb14g/L，PLT×/L，K3.2mmol/L。Nammol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，血糖6.1mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影

问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2分）1，肺炎球菌肺炎（1分）2，电解质紊乱，低Na，低钾（1分）

二、诊断依据（2分）1，急性起病，病前淋雨受凉（0.4分）2，畏寒，高热，咳嗽，右胸痛（0.4分）3，体检：右上扣浊，管状呼吸音（0.4分）4，化验：WBC↑N↑低Na低K（0.4分）5，胸片：右上肺实变阴影（0.4分）

三、鉴别诊断（1.5分）1，干酪性肺炎（0.5分）2，肺脓肿（0.5分）3，肺癌（0.5分）

四、辅助检查（2分）1，病原学检查：痰涂片，痰培养，血培养，有助于抗生素的选择。（0.5分）2，胸部CT：进一步明确病变的位置及范围。（0.5分）3，血气分析：了解氧合状况，有无酸碱失衡。（0.5分）4，气管镜检查：如病变吸收不佳，必要时可行气管镜检查。（0.5分）

五、治疗预后（2.5分）1，一般治疗：吸O2卧床休息，足够营养及维生素（0.5分）2，控制感染，纠正水电平衡紊乱（1）控制感染：选用广谱抗菌素，头胞Ⅱ，Ⅲ代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC↓，

肺部体征好转。（1分）（2）纠正水电平衡紊乱：每日液入量ml左右，有尿的情况下，补15％KCL10ml-20ml/日，补Na每日12－19g。（1分）

病例题10易

患者刘××，女，35岁，主因喘憋咳嗽十年，加重7天入院。患者十年来多于秋季出现咳嗽喘憋，发作时以夜间及凌晨时为主，伴有咳嗽，咳白粘痰，无发热，胸痛，咯血等表现。每年发作两月左右，经解痉平喘治疗可以缓解。7天前单位装修后，感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，脱离环境及吸入β2受体兴奋剂可以缓解。但7天来病人夜间呼吸困难，每夜均有憋醒。为进一步诊治来院。患者既往过敏性鼻炎病史12年，不吸烟，青链霉素过敏，其父亲有”咳喘病”病史。

查体：T36.2℃，P次/分，R30次/分，BP/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，皮肤无黄染及皮疹，口唇无紫绀，气管居中，三凹征不明显，心率次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺可闻及高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。

辅助检查：血常规WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hbg/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2分）1，支气管哮喘（1分）2，分度，中度发作（1分）

二、诊断依据（1.4分）1，特应性体质，有过敏史（0.2分）2，诱因明确（0.2分）3，间歇性发作（0.2分）4，可自行或吸入β2受体激动剂缓解（0.2分）5，青少年发病（0.2分）6，嗜酸性粒细胞增多（0.2分）7，症状持续发作，病情中度（0.2分）

三、鉴别诊断（1分）1，心源性哮喘（0.5）2，支气管肺癌（0.5）

四、辅助检查（1.2分）1，血气分析（0.2分）2，胸片（0.2分）3，血IgE（0.2分）4，血电解质测定（0.2分）5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分）6，皮肤敏感试验（0.2分）

五、治疗预后（4.4分）1，避开过敏原（1分）

2，控制急性发作（2分）（1）吸入糖皮质激素-0微克/日，或口服糖皮质激素60mg/d（0.4分）（2）规则吸入β2受体激动剂（0.4分）（3）茶碱类药物静注（0.4分）（4）口服LT调节剂（0.4分）（5）可联合吸入抗胆碱药物（0.4分）3，缓解期治疗（1.4分）（1）避开过敏源（0.7分）（2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.7分）

病例题11易

张某，男，20岁，锻炼过程中突感右侧胸痛，气促，偶有咳嗽，无明显喀痰，发热。开始未予特殊处理，半日来症状逐渐加重，随来门诊。既往：体健，无食物药物过敏史查体：T36.5℃，P98次/分，R28次/分。呼吸急促，皮肤无黄染，气管略向左移位，右肺叩鼓音，听诊右侧呼吸音消失。心率98次/分，律齐。腹部查体无异常。

辅助检查：血常规：WBC，N65%心电图：未见明显异常。胸片：右侧肺纹理消失，右肺压缩约40%

问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2分）右侧自发性气胸（2分）

二、诊断依据（1.5分）1，青年患者，既往体健，在运动过程中胸痛，气促。（0.5分）2，查体呼吸急促，气管略向左移位，右肺叩鼓音，听诊右侧呼吸音消失。（0.5分）3，辅助检查胸片：右侧肺纹理消失，右肺压缩约40%。（0.5分）三、鉴别诊断（2分）1，支气管哮喘与阻塞性肺气肿（0.5分）2，急性心肌梗死（0.5分）3，肺血栓栓塞症（0.5分）4，肺大疱（0.5分）

四、辅助检查（1分）1，监测血常规（0.5分）2，复查胸片（0.5分）

五、治疗预后（3.5分）1，严格卧床休息，经鼻导管或面罩吸氧（1.5分）2，右侧胸腔穿刺（1分）3，如果肺复张不满意，可加用闭式胸腔引流（1分）

病例题12中等

患者女性，67岁。反复咳嗽，咳痰15年，活动后喘憋7年，加重10天。患者近15年来多在冬季受谅后出现咳嗽，咳痰，每次发作持续2~3月。7年前病情发作时伴有喘憋，此后逐渐出现活动后

喘憋，口服氨茶碱或休息后可缓解。近10天受凉后咳嗽，咳痰，喘憋加重，痰量增多，黄粘，不易咳出，夜间咳嗽重。既往史：有高血压病史20年。吸烟史18年，每天20支，戒烟2年。

查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP/90mmHg。一般情况可，神志清楚，喘息貌，口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在的哮鸣音及少许湿啰音，心浊音界缩小，心率90次/分，律齐，P2亢进；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC11.6×/L，N78%。血气分析：PH7.46，PCO.5mmHg，PO.8mmHg，BE-2。X线胸片示：双肺纹理增多，紊乱，肺透亮度增加。肺功能；FEV1占预计值45%，FEV1/FVC55%。

问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（1分）慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级（重度），急性加重期。（1分）

二、诊断依据（2.5分）1，病史（0.5分）2，体征：喘息貌，口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在的哮鸣音及少许湿啰音。（0.5分）3，实验室资料：血气分析：PH7.46，PCO.5mmHg，PO.8mmHg（0.5分）4，X线胸片示：双肺纹理增多，紊乱，肺透亮度增加。（0.5分）5，肺功能；FEV1占预计值45%，FEV1/FVC55%。（0.5分）

三、鉴别诊断（2分）1，支气管哮喘（0.5分）2，支气管扩张（0.5分）3，肺结核（0.5分）4，肺癌（0.5分）四、辅助检查（2分）1，胸部CT（0.5分）2，UCG（0.5分）3，复查血气（0.5分）4，痰培养+药敏（0.5分）

五、治疗预后（2.5分）1，控制性吸氧（0.5分）2，支气管扩张药（0.5分）3，抗生素的使用（0.5分）4，祛痰药（0.5分）5，糖皮质激素的使用（0.5分）

病例题13易

王XX，女，32岁，突发喘憋五天，稍事活动后加重，伴咳嗽，咳少量白粘痰，无发热，无咯血，无胸痛。一周前因家中灭蟑螂，喷洒敌敌畏溶液。既往有过敏性鼻炎史，无药物过敏史。查体：T36.7℃，R30次/分，P次/分，BP/70mmHg。喘息貌，三凹征（-），咽充血，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音，未闻及湿性罗音，心率次/分，律齐，未闻及

杂音，肝，脾未及，双下肢不肿。辅助检查：胸部X-ray：两肺纹理粗重，心影不大。血常规：WBC69G/L，N71%，L23%，E6%。血IgEmg/dl。动脉血气分析：PH7.，POmmHg，PCOmmHg，BE-2.3mmol/L。

问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（0.5分）支气管哮喘急性发作（中度）（0.5分）二、诊断依据（2.5分）1，有发病诱因，吸入敌敌畏，既往有过敏性鼻炎史（0.5分）2，症状：突发喘憋，活动后加重，伴咳嗽，咳少量白粘痰，无胸痛（0.5分）3，查体：R30次/分，P次/分，喘息貌，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音（0.5分）4，血常规：WBC正常，E6%升高，血IgE升高（0.5分）5，胸部X-ray：两肺纹理粗重（0.5分）

三、鉴别诊断（2分）1，心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心衰，发作时与哮喘症状相似，但患者多有心脏原发病，心率增快，心影增大（0.5分）2，喘息型慢性支气管炎：本病实为慢支合并哮喘，患者多为中老年，有慢性咳嗽，咳痰病史，喘息常年存在，两肺可闻及湿罗音，有肺气肿存在（0.5分）3，支气管肺癌：肿瘤导致支气管狭窄或伴发感染时可有类似哮喘样症状，但患者常有咯血，消瘦，症状常进行性加重，胸片可协助诊断（0.5分）4，变态反应性肺浸润：常有寄生虫，原虫，花粉，化学药品，职业粉尘等接触史，症状较轻，常有发热，胸片可有淡片状浸润阴影，可自行消失（0.5分）四、辅助检查（1.2分）1，血气分析（0.2分）2，胸片（0.2分）3，血IgE（0.2分）4，血电解质测定（0.2分）5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分）6，皮肤敏感试验（0.2分）

五、治疗预后（3.8分）1，脱离致病源，避免再次接触过敏因素（0.5分）2，一般治疗：休息，吸氧，补充水分（0.5分）3，药物治疗（2.5分）（1）支气管舒张剂：β2受体激动剂如沙丁胺醇，特布他林等（0.5分）（2）茶碱类：静脉点滴氨茶碱（0.5分）（3）抗胆碱药：如异丙托溴铵（0.5分）（4）抗炎药：糖皮质激素：静脉用药，吸入表面激素（0.5分）（5）其它药物：白三烯受体拮抗剂，酮替酚（0.5分）4，健康教育与管理（0.3分）

病例题14较难

男性，厨师，39岁，发热，肌肉酸痛，呼吸困难一周入院。患者一周前无明显诱因开始发热，

T37.6℃-38.2℃，轻微咳嗽，无痰，自服感冒药无明显好转，逐渐出现乏力，全身肌肉酸痛，呼吸困难，食欲减退，为诊治来急诊收入院。

既往：体健，二周前手指外伤，未特殊处理已经愈合，无烟酒嗜好，无药物过敏史。查体：T38.5℃，P次/分，R30次/分，BP/60mmHg。神志稍淡漠，精神弱，呼吸急促，口唇轻紫绀。皮肤无黄染及皮疹，咽充血，气管居中，双肺呼吸运动急促对称，双中下肺湿罗音，心界不大，，心率次/分，律齐P2A2，未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛。无肌紧张，肝脾未及，双下肢无浮肿。

辅助检查：血常规：WBC39.5/LN83%L13%Hbg/LPLTG/L，血生化：K3.0mmol/L，Nammol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，Glu6.8mmol/L，血气分析：PH为7.，PaO2为7.45Kpa（50mmHg），PaCO2为4.12Kpa（31mmHg），BE：-9mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：双肺多发片状阴影，部分阴影内似乎可见透亮区，痰涂片：较多革兰氏阳性球菌

问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2分）1，金黄色葡萄球肺炎（0.5分）2，Ⅰ型呼吸衰竭（0.5分）3，失代偿性代谢性酸中毒（0.5分）4，电解质紊乱低钾低钠血症（0.5分）

二、诊断依据（1.5分）1，急性起病，病前外伤史（0.2分）2，发热，咳嗽，呼吸困难（0.2分）3，体检：神志淡漠，口唇紫绀，双肺湿罗音（0.2分）4，WBC↑N↑（0.2分）5，胸片：双肺多发阴影，内有透亮区（0.3分）6，血气分析：PH7.35PaOmmHgBE：-9mmol/L（0.2分）7，低Na低K（0.2分）

三、鉴别诊断（1.5分）1，干酪性肺炎（0.5分）2，肺脓肿（0.5分）3，肺癌（0.5分）

四、辅助检查（1.5分）1，血培养（0.5分）2，痰培养（0.5分）3，胸部CT（0.5分）

五、治疗预后（3.5分）1，一般治疗：高流量吸氧，降温，止咳化痰等（0.5分）2，呼吸衰竭进展可机械通气治疗（1分）3，抗生素治疗：万古霉素（1分）4，补液，补钾，补钠纠正电解质紊乱（1分）

病例题15易

患者男性，56岁，慢性咳嗽多年，1年来左胸痛，反复咳少量血丝痰，近2月来声嘶。既往体

健。有吸烟史30余年，每天2包。查体：消瘦，左上肺呼吸音低。

辅助检查：血常规WBC7.8G/LN65%RBC3.5×HB10G/LPLT×血沉40mm/h胸片：左上第二肋间有结节致密影2×3cm2，呈分叶状，边缘有短毛刺，侧位位于上叶前段，左肺门淋巴结增大。

问题：

一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2分）左上肺癌（2分）

二、诊断依据（2.5分）1，中年男性，慢性起病。（0.5分）2，胸痛，咳嗽，咯血及声嘶（0.5分）3，有重度吸烟史。（0.5分）4，体检：消瘦，左上肺呼吸音低。（0.5分）5，血常规示贫血，胸片示左上肺结节（0.5分）

三、鉴别诊断（1.5分）1，肺结核（0.5分）2，肺炎（0.5分）3，肺脓肿（0.5分）

四、辅助检查（2分）1，多次痰病理（1分）2，纤支镜检或经胸壁细针穿刺活检（1分）

五、治疗预后（2分）1，化疗（0.5分）2，手术治疗（0.5分）3，放射治疗（0.5分）4，其他局部治疗（0.5分）

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