治疗青春痘北京医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8578725.html

一份重大疾病保险，被保险人姓李，投保时间年8月26日。

年4月23日被保险人住院治疗，住院的原因：扩张型心肌病，窦性心律，心界肿大，心功能四级，5月4号出院，出院的总结报告上显示扩张型心肌病，窦性心律，全心扩张，心功能四到二级。

咱们简单的解释一下这个客户到底得了什么病，什么是扩张型心肌病？

我们的心脏就像一个水泵，这个水泵是给全身供血的，血液流进来，心脏一收缩，挤出来供应到全身，这就是心脏的工作状态，所以心脏的构成基本上都是肌肉，因为肌肉才有力量收缩。就像一个气球，这个气球咱们把气吹进去，一松开，气球一收缩，这个气又出来了，您一定见过这种现象，就是气球反复的充气，或者说充气之后把它的口系上，让它长时间地保持充气的状态，然后再把他的气放出来，会发现这个气球变得比原来的时候大了，虽然大了，但是它的膜没有那么好的弹性了，有些地方变薄了，其实这个和扩张型心肌病是很类似的，扩张性心肌病就是我们的心脏大了，但是心脏肌肉没有那么好的收缩能力了，这就导致血液进来之后没有足够的压力把他压出去供应全身，这说的是扩张型心肌病。

那窦性心率是什么意思呢？

这就涉及到了我们的心脏为什么会跳动，大家都知道我们的心脏分为左心室、右心室、左心房、右心房，在右心房上边有一个小结节，这个小结节叫窦房结，这个小结节可以自动的有节奏地产生电流，电流按照一定的传导机制和传导顺序传导到心脏的各个部位，引起心肌细胞的收缩和扩张，这个就形成了心跳。这个窦房结很像汽车的火花塞，窦房结每放电一次，心脏跳一次，每放电一次心脏跳一次，这个就是窦性心律，所以窦性心率是正常人都具备的现象，正常人一定是窦性心律，但是窦性心率就一定正常吗？这个不一定，如果窦性心律不齐，这也是有问题的，今天这个客户到底窦性心率正常不正常呢？没有说，因为看不到指标，书中只写了窦性心率四个字，我估计可能即使不正常，也没有特别的不正常，这说的是窦性心律。

住院的时候心界肿大，出院的时候全心扩张，我觉得这就是诊断的问题，到底这个扩张型心肌病往哪边扩张了，这个就不用多解释了。

心功能四级这是什么意思？美国纽约有个心脏病学会，他们提出来了一整套的心功能分级方法，一共分为四级，这四级都是什么样子的呢？

从一级到四级，这个心脏病是越来越严重的，一级的时候，患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般的活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或者心绞痛；二级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无知觉状态，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或者心绞痛；三级心脏病患者的体力活动明显受限，平时一般活动即引起上述的症状；四级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重，这么说可能有点难理解。咱们简化一下。一级就是能正常活动；二级就是轻微活动就会感觉到有心衰的状态；三级卧床的时候是没有心衰的状态的，但是有一点点轻微的活动，比如说翻个身，上个厕所都有心衰的状态；四级就是卧床也有持续的心衰的状态，很难受。

这个客户入院的时候心功能是四级，出院的时候是四到二级。这四到二级是怎么回事呢？就是因为他在入院治疗期间病情有所减轻，从四级恢复到了二级。

美国纽约心脏病学会的心功能分级标准，是在很多重疾定义当中都采取的标准。您要是经常看条款，对于这个分级应该是不陌生的，这就是客户的基本情况。

现在客户来理赔了，保险公司是什么态度呢？

不立案！

为什么不立案呢？因为在条款当中关于严重心肌病的保障，它的定义是要达到永久不可逆的心功能衰竭，这新功能衰竭的标准是四级，永久不可逆是指自己并确诊或者意外伤害发生之日起，经过积极治疗天后仍无法通过现有医疗手段恢复。

什么意思呢？就是说客户达到心功能四级，天之后没法恢复，这才符合理赔条件。而客户来理赔的时候是什么状态呢？第一，不到天；第二，心功能还在变化，从四级恢复到了二级，所以根本就没有发生保险事故，没有发生保险事故自然就不应该立案。

说到这儿，咱们插几句，保险行业协会规定了25种标准重大疾病，但是这里边没有严重的心肌病，不过现在市面上的很多保险都会扩展一些疾病，其中严重的心肌病，这是比较常见的一种被扩展进来的疾病，因为它不是标准重疾，所以各公司的定义可能不太一样，有的公司可能根本就没有这个。

您比如说在张新征医生的《55节课成为80种重疾条款的解读高手》当中也有关于心肌病的，但他那个是严重的原发性心肌病。而今天我们说的这个案例是严重的心肌病，没有原发性的限制，什么是原发性？张医生讲过，这是医疗行业给自己找的一块遮羞布，原发性的意思就是不知道病因是什么，就是原发性。其实任何疾病的产生肯定都有病因，只不过现在的医疗技术还没那么发达，找不到病因，所以就叫原发性。

今天这个案例按理说很简单，就是一个没有达到理赔标准不立案，保险合同继续有效，以后万一达到理赔标准，或者说万一得了其他疾病能达到理赔标准还可以继续赔的这么一个情况，只不过这个案子还有更多的细节。

首先说这个案子是短期内出险，年8月26日投保，年4月23日就住院了，这本来时间就不成，而且在这期间，年的11月被保险人就有过其他的就诊，对于这种短期出险，保险公司自然是要严加调查。

这一调查发现被保险人之前曾经服刑，服刑期间有过疾病的症状，投保的时候没有如实告知，客户的投保书一切都是正常告知。

还有，投保的时候保险业务员是这个人的配偶。有人说了保险业务员把保险卖给了自个老公不是很正常吗？这个有什么可说的呢？

本案当中这一点还挺重要的，您接着往后听，第一次理赔保险公司没有立案，客户不同意，又进行了第二次理赔申请，保险公司还是以没有达到理赔标准为由拒赔，并且客户也没有进行如实告知，客户还是不服，在年7月27日向北京市保险合同纠纷调解委员会提出调解申请。

说实话，我看到这个案例之前还真不知道北京有个保险合同纠纷调解委员会，我也不知道这个委员会在其他的省份有没有，我觉得有这样的机构还挺好的，只不过今天的这个案例当中这样的机构调解没有结果，于是客户在年9月1日提起了诉讼，在法庭上双方自然就是争作一团，而且各自找各自的证据。

保险公司发现被保险人在等待期之内就有多次的就诊病历，当中有双下肢水肿多年，静脉曲张术后等既往病史；同时被保险人在监狱服刑多年，在年是提前假释，但是保险公司是没有办法获取客户在服刑期间的健康状况的。

在法庭上保险公司就提出请求法院调取客户服刑期间的健康状况结果。法院在调查过程当中发现被保险人先后因胸闷气急心慌等原因多次就诊，可是病历当中并没有明确的诊断，只有医生怎么处理的，用了哪些药的记录，这就没法形成一个确凿的证据证明被保险人在投保之前心脏就是有问题的，因为所谓的胸闷、气急、心慌不能证明就一定有心脏病，因为这只是客户的描述，但并不是医生的诊断。

总而言之，言而总之，最后争议的焦点集中在了两点，第一，有没有如实告知；第二，双方对于严重心肌病的理解，保险公司永久不可逆，天四级，客户不认可这样解决，最终这个案子怎么结束的呢？

调解！在法院的调解之下，双方达成和解。

有意思的是在打官司的时候，这个保险业务员跟这个客户两个人已经离婚了，保险业务员的角色已经是前妻，虽然是前妻，但是保险业务员仍然积极地站在客户的这一边，积极的给他作证，这就是为什么刚才我说两个人的这种关系在这个案子当中是一个关键因素。

这个案子的来龙去脉咱就说完了，不知道您有什么体会，我总结了有这么几点：

第一点，投保的时候一定要如实告知，不如实告知就很容易引起纠纷，但是不如实告知很可能最终的结果对客户是有利的。

比如今天这个案子就是这么回事，虽然咱们不知道这个案子最终的调解结果，但大概率保险公司是付出了一定的利益才换来了一个和解的结果，而且客户还会对保险公司不满意。实际上客户是占了便宜的，但为什么我还是要强调一定要如实告知呢？

就是作为我们这些卖保险的人，您要珍惜咱们自己的这份职业生涯，您帮着客户不如实告知，就这个具体案例来看，客户是得到了好处了，但是客户感激您吗？客户大概率是不感激您的，而保险公司又会怎么办呢？

保险公司会因为您有品质问题对您进行处理，这一处理您的损失可能就不是一点半点了，毕竟您不是只有这一个客户，这是第一点，必须要如实告知；

第二点，对合同的理解一定要到位，讲解一定要到位，加强学习。

今天这个案子客户明显达不到严重心肌病，可是客户来理赔，客户大概率也不理解，为什么我就达不到，在这我再强调看条款！看条款！看条款！重要的事情说三遍。另外张新征医生的系列课程，无论是重疾的还是轻症的，建议您都学习；

第三点，很多的时候关于理赔举证责任是在保险公司的，咱们都知道举证责任在谁，谁就往往处于不利地位，比如说客户明明曾经胸闷气急心慌多次就诊，明明在等待期之内有过双下肢水肿多年，静脉曲张手术这样的记录，但是保险公司还是没有办法证明客户在投保之前有过心脏病，没有办法证明那就只能说没有；

第四点，只要一打官司或者说上升到投诉的环节，无论是监管还是法院，很大概率上都会做出有利于客户的解释，有利于客户的判决，这对保险公司来讲是一个很巨大的风险。

最后我问您一个问题，如果这个案子发生在香港，客户买的是香港保险，您觉得结果会是怎么样的？

您可以分两个维度来思考，第一，如果客户不打官司，保险公司会不会赔？第二，如果客户打官司，这个客户打的起打不起这起跨境的官司，即使打得起，客户值不值得打，即使值得打，客户能不能打赢？

——以上摘自《核保和理赔是怎么工作的？》

因饭团停服

转战知识星球

如果您想提问及交流保险方面问题

请扫描

转载请注明:http://www.qolku.com//mjccby/12953.html