最近讲授α受体阻断剂这一章节，接触到了嗜铬细胞瘤这样一种疾病。昨天和来到科里做科研的心内科张老师进行了探讨，她们科室收到了一位病人，血压异常升高，做了很多的检查拍的片子有医学书本那么厚，医院也去了很多次，但是没有发现异常的占位情况，多次检验血液中提示嗜铬细胞瘤的指标如扁桃酸等也没有异常，虽然高度怀疑嗜铬细胞瘤，但也没有做出最终诊断。随后在丁香园浏览帖子被一篇操场压腿也能搞休克的帖子吸引。病例摘要如下女性，23岁，操场上参加运动会跑完米后，突然晕倒，伴有持续性的胸闷和进行性呼吸困难。心率次/分，血压/78mmHg，全身湿冷，皮肤呈大理石花斑样改变，肺部闻及散在湿罗音。血糖：18.3mmol/L。最终诊断：右肾上腺占位，嗜铬细胞瘤。这是一起典型的嗜铬细胞瘤引起的儿茶酚胺释放造成的心肌病变而导致的心律失常以及心源性休克和肺水肿，所幸最后患者被抢救过来。而这种疾病的诊断是非常有挑战的，因为这个疾病的临床表现可以用五花八门，千奇百怪来形容。下面我们一起来共同复习一下吧。嗜铬细胞瘤属于副神经节瘤，瘤体里包含儿茶酚胺等物质。因此在肿瘤脱落，受到挤压，出血破坏等情况下可以向血液中释放肾上腺素和去甲肾上腺素等物质，造成类似于交感神经兴奋的表现。典型的嗜铬细胞瘤的症状包括头痛，心悸，多汗标志高血压发作的三联征，以及基础代谢率的增加。但是并不是所有的嗜铬细胞瘤都具有如此典型的标志。90%的嗜铬细胞瘤发生在肾上腺，10%发生在肾上腺外面的位置。嗜铬细胞瘤属于副神经节瘤，是交感神经节发育异常的遗留产物。和交感神经节的分布存在一定的密切关系。因此从颈动脉窦到膀胱之间的区域，这些交感神经节支配的区域，如腹腔，纵隔，肝脏，胆囊，子宫甚至阴道等器官都有分布。先上一张交感神经节的分布范围图片。这张图选自系统解剖学八年制教材第三版页，黑色的部分就是交感神经节，从颈部一直分布到盆腔部分。因此嗜铬细胞瘤可能发生在这些范围内。如下图。

这张图选自Malignantpheochromocytomaintheanteriormediastinumwithsternalinvasion:acasereport杂志名称：JournalofThoracicDisease日期：.09.23作者：MingzhiSong等单位：大连医院整形外科。这是一个发生在前纵隔的嗜铬细胞瘤并侵入胸骨。和胸腺瘤位置有些类似。

再看另外一张图片

这张图选自largepheochromocytomarequiringaorticandinferiorvenacavalreconstruction:Acasereport杂志名称：Medicine(Baltimore)日期：.01.19作者JianWang等。单位：四川大学华西医学院血管外科。这个病例的嗜铬细胞瘤侵入到了腹主动脉和下腔静脉，切除肿瘤的同时不得不做血管置换。因此不同部位的嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺会造成不同的临床表现。并且嗜铬细胞瘤因为体位改变，挤压，用药等情况，发生破裂并释放儿茶酚胺入血，造成意想不到的意外。如跑步，打球，健身撸铁，瑜伽，医疗操作如气管插管，置入尿管等操作之后造成晕厥休克等等。并且，嗜铬细胞瘤内部不仅仅含有去甲肾上腺素和肾上腺素2种激素，可能还含有多巴胺，血管活性肽（VIP），白细胞介素等，造成了引起的症状五花八门，多种多样，千奇百怪。比如看下面。1排尿后发现尿中有血，并发生头痛，心悸，血压升高，最后诊断膀胱占位，嗜铬细胞瘤。具体原因是膀胱的扩张和收缩（排尿）可能使得肿瘤受到挤压破坏出血（血尿)，而儿茶酚胺趁机进入血液，造成血压升高。2排尿后发生晕厥，最后发现是嗜铬细胞瘤作祟。排尿时儿茶酚胺释放入血，造成血压升高，脑血管收缩，心率上升，心脏射血效率降低，脑供血不足，造成晕厥。这点类似于排尿性晕厥，但不是排尿性晕厥（由于迷走神经张力过高，夜晚突然起来，从平卧到起立，下肢血液不能及时回到心脏，排尿时腹压增高，造成下腔静脉回流减少，排尿时屏气造成胸内压增高，胸内大静脉受压回流心脏减少所致），需要鉴别。3阴道内嗜铬细胞瘤。主诉反复头痛胸闷，四肢麻木，在月经期间，性生活和用力排便时发作较多。检查发现阴道内壁有一囊肿，触碰时即出现胸闷气短，心悸面色苍白的现象。4ST段升高，诊断为心肌梗死，而背后实际的凶手是嗜铬细胞瘤。5妊娠期高血压，随着胎动，体位改变以及孕龄的增加血压有增高的趋势。一般降压药控制不理想。最后发现嗜铬细胞瘤，子宫增大，胎儿以及羊水压迫肿瘤造成儿茶酚胺释放血压升高。6血糖升高，被误诊为2型糖尿病。或者以糖尿病酮症酸中毒为入院表现。儿茶酚胺造成糖异生和分解作用加强，血糖升高。7血糖降低。whatareyoutalkingabout?是的，您没看错。儿茶酚胺大量分泌引起高血糖之后，引起胰岛素大量分泌。或者嗜铬细胞瘤释放IGF-2(胰岛素样生长因子）或者胰岛素样物质造成血糖降低，低血糖可能出现癫痫大发作的表现，四肢抽搐，意识丧失等。8低血压和休克。areyoukiddingme?noIamserious.是的。有时候嗜铬细胞瘤释放多巴胺以及舒血管物质，导致血压降低。再有如果释放的主要是肾上腺素。肾上腺素激动α受体和β受体，其中α受体作用短暂，β受体作用时间长，造成血管扩张。肿瘤出血坏死的时候，造成儿茶酚胺分泌下降甚至骤停等。9长期不明原因发热，最后发现占位，诊断为嗜铬细胞瘤。原来嗜铬细胞瘤以释放白细胞介素1为主，导致仅仅为发热的表现。10腹部症状，腹痛，腹胀以及消化道出血。由于儿茶酚胺释放造成胃肠道平滑肌蠕动减慢，发生腹胀腹痛。另外儿茶酚胺强烈收缩肠道血管，造成肠道粘膜坏死，发生消化道出血。15%的病人腹部可以扪及肿块，在扪及肿块的时候，发生剧烈疼痛，血压升高。11水样便腹泻，低钾血症，胃酸分泌减少。由于嗜铬细胞瘤释放大量VIP导致。12横纹肌溶解，肾脏衰竭。表现为肌痛，肌肉肿胀无力，肌红蛋白尿，高钾血症，少尿无尿等肾衰表现。由于儿茶酚胺的释放，强烈收缩骨骼肌血管，造成骨骼肌损伤或者坏死，出现横纹肌溶解症。13很少的时候嗜铬细胞瘤发生在颈动脉体等部位，因此是时候上这张图了。当你感觉有一种无形的力量扼住喉咙，呼吸困难的时候，非常有可能是秋衣穿反了的原因。或者如果你经常穿高领毛衣的话，反复刺激颈动脉体，导致嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺，造成头痛，心悸，胸闷，呼吸困难的话，这个图片就不是一个玩笑或者一个段子了。7当然嗜铬细胞瘤有时候还和其他的疾病相混淆。比如出汗过多，体温升高，心悸，消瘦，被诊断为甲亢的。儿茶酚胺消耗大量能量，导致体温升高，排汗功能相应升高进行调节，消耗能量造成消瘦。因为临床上造成儿茶酚胺大量分泌的情况很多。如下图。看到这张图，不得不感叹人体的神奇啊。选自母义明教授编写的内分泌代谢病学第三版，人民卫生出版社。综上所述，嗜铬细胞瘤的临床表现多种多样，确实给临床诊断提出了很多的挑战。那么，如何治疗嗜铬细胞瘤呢。当然是手术切除。但是在进行手术之前要进行良好的血压控制。这时候就涉及到药理学内容了，体现药理老师作用的时候来了。那么这时候应用到哪些药物呢。术前控制血压。首选，α受体阻断剂，并且是非竞争性的α肾上腺素能受体阻断剂(酚苄明）。而不能用竞争性α受体阻断剂（酚妥拉明）。为什么呢。内分泌代谢病学第三版上解释说在高浓度的儿茶酚胺（有时可以高达倍）的条件下，竞争性α受体阻断剂的作用可以被儿茶酚胺完全抵消。但是α受体的作用被全部阻断之后，血压下降使手术者误认为肿瘤已经切除干净而导致术后复发。但这个解释还不够细致和彻底，我们详细说明一下。我们复习一下什么是竞争性拮抗药和非竞争性拮抗药，竞争性拮抗药和受体结合松散，当激动药（肾上腺素或儿茶酚胺）含量比较高（倍）的时候，竞争性拮抗药可能被从受体上置换下去。从而导致量效曲线向右平移，而激动剂最大效应（不变）。而非竞争性拮抗药和受体结合紧密，和激动剂和用的时候，量效曲线向右下移动，最大效能下降。如图。比如basic＆clinicalpharmacology这本书就记载了这样的例子。比如竞争性β受体激动药普萘洛尔应用于控制心脏心率，对于静息状态下的心脏的心率，一定剂量的普萘洛尔已经足够了。但是遇到交感神经兴奋的情况，如运动，姿势改变，情绪激动，这种剂量的普萘洛尔已经不够了，此时，心率将会上升。所以为了控制心率，就要增加普萘洛尔的剂量。但是增加剂量在静息状态，又有过量的嫌疑，可能导致心率过低。即使因此要想完全阻断激动药(肾上腺素或儿茶酚胺倍）的作用，需要给予很大剂量的竞争性拮抗药（酚妥拉明）拮抗。但是嗜铬细胞瘤儿茶酚胺的分泌是间断性的，当没有那么大的释放量的时候，血压可能出现过低的现象。而在手术中，随着肿瘤被切除后，儿茶酚胺的释放量减少。此时竞争性拮抗剂（酚妥拉明）的含量占优势，体现出血压下降的效果。然而如果此时肿瘤没有被切除干净，还有残留，还能释放儿茶酚胺，因为此时竞争性拮抗剂（酚妥拉明）含量占优势，因此无法看到它们释放的效应（血压升高），所以说给术者一个印象，肿瘤已经切完了（因为血压很正常）。但是术后，停掉竞争性拮抗剂（酚妥拉明），没有了拮抗剂，那么残余肿瘤释放的儿茶酚胺将会再次导致血压升高，还需要再次手术，这就是为什么竞争性拮抗剂（酚妥拉明）不用于术前控制血压。但是为什么非竞争性拮抗剂（酚苄明）就能够用于嗜铬细胞瘤手术前控制血压呢。因为非竞争性拮抗剂的作用不依赖于激动剂（儿茶酚胺）的数目。只体现于自己占领受体的数量。因此效果很稳定。不会因为激动剂（儿茶酚胺）浓度的变化而阻断效应有变化。另外酚苄明属于长效药物，能长时间阻断。另外一点，那就是储备受体的概念。一般来说，激动药（儿茶酚胺）占领5%的受体就能产生最大效应。而有95%的受体处于空闲状态，叫做储备受体。而无论竞争性拮抗药还是非竞争性拮抗药产生拮抗作用都需要占领储备受体。而非竞争性拮抗药（酚苄明）如果没有完全占领全部受体，比如知识占了95%的受体，只要激动药（儿茶酚胺）浓度足够大，就能产生效应，甚至是最大效应。这样就给激动药留出了一定的作用空间。比如在手术中，在给与酚苄明的同时，如果肿瘤没有切的彻底，还有儿茶酚胺释放，如果此时酚苄明没有完全占领全部受体，那么儿茶酚胺的升压效应将会体现。提示患者肿瘤还没有切完，需要继续工作。这样就完美的解释了为什么术前控制血压要用酚苄明而不用酚妥拉明。另外，如果心率不快，可以不用β受体阻断剂控制。但是有些时候，在应用α受体阻断剂的情况下，β受体的功能增加，出现心率增快的情况，这时是应用β受体阻断药的指证。当然应用β受体阻断药的前提是，先充分应用α受体阻断药。不能单独应用β受体阻断药。否则造成血压升高的现象。复习肾上腺素降压作用的翻转。药理书第九版87页。这就是今天的内容，哈哈下课。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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