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杨莹

浙江大学医院心内科

一、病情简介

患者，女性，75岁

主诉：突发胸闷气急7小时

现病史：7小时前服药后突然出现胸闷气急，为持续性，不能平卧，无明显胸痛，无心悸，无恶心呕吐，无大汗淋漓，无意识丧失，急诊至我院。予查心电图，Ⅰ、II、AVF，V3-V6ST段压低，aVRST段抬高；心肌酶谱，CKMB50IU/L，TNI3.6pg/dl，NTproBNPpg/mL；心超，提示左心增大，左室壁运动普遍减弱伴左心收缩功能明显减低，二尖瓣退行性病变伴中重度反流。予抗血小板、抗凝、利尿、扩血管处理，拟“心肌梗死、心功能不全”入ICU监护治疗。

既往史：高血压4年余，最高收缩压mmHg，平素规律服药（具体不详），家属诉血压控制可。腰椎间盘突出4年余，天气变化时有腰痛；阑尾炎术后10年。否认糖尿病。否认肝炎，结核病史。否认药物及食物过敏史。否认家族性疾病史。

体格检查

T36.6°C，HR77bpm，BP/mmHg，R21bpm，Pain：0分。无创机械通气，FIO%，SpO%，双肺呼吸音粗，双肺听诊可闻及湿罗音。心律齐，心尖部闻及3/6收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢重度水肿。

心电图

辅助检查

女泌尿系统B超，左肾囊肿，右肾结晶

双侧肾动脉B超，未见明显肾动脉狭窄

诊断

急性心肌梗死

killipIII级

肾功能不全

高血压病3级很高危

腰椎间盘突出

8.18胸片

二、治疗

治疗

1.低盐低脂饮食，BiPAP辅助呼吸

2.药物治疗

阿司匹林0.1g,qn+氢氯吡格雷75mg

磺达肝葵钠2.5mg,sc,qd；

卡托普利6.25mg，tid；

硝酸异山梨酯针50mg,ivp,6ml/h+乌拉地尔50mg,ivp,5ml/h；

阿托伐他汀20mg,qn；

呋塞米20mg,qd+螺内酯20mg，qd；

米力农注射液20mg,ivp，3ml/h；

金水宝+碳酸氢钠；

入ICU第二天（8.19）行冠脉造影：左主干无明显狭窄，前降支弥漫性病变伴钙化，近段至中段最重处80-85%狭窄，远段40-50%狭窄，回旋支弥漫性病变伴钙化，近段至中段最重处80-85%狭窄伴瘤样扩张，远段40-50%狭窄。换用多根导管未能找到右冠开口。患者胸闷气急明显，无法耐受进一步手术，遂结束手术，未植入支架。

2天后患者胸闷气急好转，转回CCU。

8.23、8.28胸片

冠脉介入

左主干无明显狭窄，前降支弥漫性病变伴钙化，近段至中段最重处80~85%狭窄，远段40~50%狭窄，回旋支弥漫性病变伴钙化，近段至中段最重处80~85%狭窄伴瘤样扩张，远段40~50%狭窄。与家属沟通后，于回旋支近段及中段病变处植入EndeavorResolute2.5*30mm支架一枚，前降支钙化明显，暂行药物治疗，择期开通前降支病变。

疾病过程

转回CCU后患者在静脉使用乌拉地尔+硝酸异山梨酯基础上，血压仍高。

予停用卡托普利，改培哚普利4mg,qd，监测2天，血压仍高。

予加用苯磺酸氨氯地平5mg,qd口服。2天后停用盐酸乌拉地尔，血压仍未达标。

治疗期间，血压变化

治疗期间，患者心率变化

参考规范，调整方案

降压药的强适应证

引自《中国高血压防治指南（年修订版）》

高血压合并其他疾病的降压目标

高血压合并心力衰竭：

对于高血压合并心力衰竭的患者,推荐的降压目标为/80mmHg（Ⅰ，C）。

高血压合并慢性肾脏病（CKD）：

降压目标:无白蛋白尿者为/90mmHg（Ⅰ，A），有白蛋白尿者为/80mmHg（Ⅱa，B）。

CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（Ⅱa）或ARB（Ⅱb），单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用（Ⅰ，A）。

9.04日，更改降压药物和剂量后，血压变化

eGFR变化

出院时心电图

三、出院及随访

出院诊断

冠状动脉粥样硬化心脏病

缺血性心肌病

急性心肌梗死killipI级

高血压病3级很高危

高血压心脏病

高血压肾病

肾功能不全

腰椎间盘突出

出院治疗方案

阿司匹林肠溶片0.1g口服每日1次；

氢氯吡格雷片75mg口服每日1次；

[合资]阿托伐他汀片20mg口服每晚1次；

培哚普利片4mg口服每日1次；

培哚普利/吲达帕胺片1#，口服每日1次；

氨氯地平片5mg口服每日2次；

螺内酯片20mg口服每日1次；

呋塞米片20mg口服每日1次；

三分三浸膏片0.mgX#/3#口服每日3次；

金水宝胶囊0.33gX#/4#口服每日3次；

再次入院随访

再次入院随访的血压记录

辅助检查

四、治疗体会及总结

该病例的启发

培哚普利/吲达帕胺对顽固高血压合并多重心血管危险因素（包括肾功能不全，冠心病）的患者有独特的治疗优势，降压效果显著，是循证证实改善预后的药物；培哚普利/吲达帕胺在控制晨峰血压方面有其独特的优势；在治疗中，降压平稳渐进非常重要，对特定的患者使用长效平稳的降压方案（如苯磺酸氨氯地平、培哚普利）后需观察等待一定时间至药物发挥最强降压疗效，需加强随访。

小结

高血压合并多重危险因素患者需平稳强效降压以实现靶器官保护和改善预后的作用。循证医学证实，培哚普利/吲达帕胺适应证广，对高血压合并肾功能不全以及冠心病等心血管多重危险因素患者，均可作为首选治疗药物。

清晨血压管理需要选择长效的降压策略，平稳控制清晨血压，实现更多心脑获益，培哚普利24小时的长半衰期保证其有效血药浓度持续期长，疗效更平稳，契合血压管理时代对清晨血压管理的需求。

培哚普利/吲达帕胺中含有的小剂量吲达帕胺对尿酸影响小，应用具有良好的安全和耐受性。

四、专家点评

姚雪艳教授

医院心内科

从治疗方案的角度：

1.该患者为老年女性，突发胸闷气急7小时入院。TNI升高，从入院时的心电图表现可以判断是冠脉三支严重病变，这点在术前家属谈话时可以事先说明，让患者家属有心理准备。后来于回旋支近段及中段病变处植入支架一枚，择期开通前降支病变。患者病情稳定后出院。

2.目前ACEI治疗已被证实能够在CKD3期伴心衰患者中显著降低尿蛋白，延缓肾病进展，改善心血管预后，降低全因死亡率。近日，发表在JAMAInternalMedicine上的一项研究显示，在eGFR30mL/min/1.73m2的患者中，继续使用ACEI/ARB治疗具有心血管获益，且不会增加ESKD进展的风险。

3.培哚普利因为半衰期长，降压疗效好，适合心梗后有心衰的患者。Meta分析结果再次表明，ACEI可使患者心梗及心血管死亡风险降低9%，而ARB则使此类事件风险增加7%（P=0.）。所以针对这类患者应该是首选ACEI，而不是ARB。该患者由于严重高血压，需要培哚普利每天8mg强化降压，所以选择1片培哚普利+1片培哚普利/吲达帕胺片，再用1片氨氯地平，患者血压得到了很好的控制。

4.早期应用ACEI类降压药减少血管紧张素Ⅱ的生成，降低尿蛋白，保护心肾功能是非常重要的。对于严重肾功能减退的患者，如肌酐3mg/dl，慎用ACEI类降压药。有研究指出肌酐升高是一过性的（通常2~4周），ACEI初始治疗或增加剂量后4周内，如果血肌酐升高没有超过基线值的30％，应继续ACEI治疗；但如果升高超过了用药前基线水平的30%，最好还是暂时减为半量或者停用；若肌酐水平升高超过了用药前基线水平的50%，就需要立即停药。并寻找引起肌酐升高的其他原因（是否应用肾毒性药物；是否血压太低，肾脏灌注不足；是否同时在应用利尿剂，血容量不足等）。ACEI使用过程中如果出现低血压症状或不可控的高钾血症，可考虑减少剂量或停用ACEI。因此，ACEI在开始或增加剂量后2~4周内，评估血压、血肌酐和血钾变化。本例患者通过很好的用药观察和检测，eGFR从入院时的28mL/min/1.73m2上升到半月后出院时36mL/min/1.73m2。今后在门诊随访中仍然要定期评估血压、血肌酐和血钾变化。

5.噻嗪样利尿剂吲达帕胺比氢氯噻嗪半衰期更长，有利尿和舒张血管独特的双重作用机制，降压强于氢氯噻嗪，改善预后证据优于氢氯噻嗪。噻嗪样利尿剂对血糖、血脂代谢影响小，注意监测电解质、肾功能，肌酐清除率＜30ml/min时禁用。