文/医院

医院；心脑血管科，主治医师，中国老年医学学会高血压分会青年委员会委员。曾在《中华心血管病杂志》《中国医药》《中国医学前沿杂志（电子版）》《中华心血管病杂志》上发表论文。编书籍有《高血压与靶器官损害》《老年医学诊疗常规》《老年心血管病学习题集》。

临床资料

主诉：患者男性，86岁，主因“咳嗽伴发热2天”以“肺部感染”收入院。

现病史：患者入院前2天出现咳嗽，为干咳，伴咳嗽后胸痛、咯血、发热，体温最高38.5℃，为进一步诊治收入院。

既往：25年前患“急性后壁心肌梗死”，未行介入及溶栓治疗，长期应用阿司匹林治疗；25年前患“脑梗塞”，无后遗症；“高血压”病史10余年，规律应用络活喜、卡维地洛治疗；“高脂血症”病史10余年，规律应用立普妥治疗；“双下肢动脉闭塞症”1年；有前列腺增生、白内障病史。否认吸烟饮酒史。

家族史：家族中多人患“癌症”，否认心血管病家族史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg；身高cm，体重82kg；神志清，精神可，步入病房；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音及少量干啰音，右下肺为著；叩诊心界不大，心率72次/分，心音低钝，心律齐，未闻及杂音。辅助检查：血常规：WBC8.54×/L,NE58.70%,Hbg/L,PLT×/L；生化：SCr.8umol/L，Urea6.6mmol/L，ALT46.3IU/L，AST61.2IU/L，eGFR61.3ml/min/1.73m2,CRP70.75mg/L；凝血功能：正常；胸部CT：双肺支气管扩张伴感染。

入院诊断：肺部感染；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧心肌梗死；高血压病2级极高危；高脂血症；双下肢动脉闭塞症；脑梗塞（陈旧）。

治疗过程：入院后予左氧氟沙星联合阿奇霉素抗感染，沐舒坦化痰，阿司匹林、卡维地洛、阿托伐他汀冠心病二级预防，氨氯地平降压以及非那雄胺、坦洛新治疗前列腺增生。

入院3日后患者体温好转，但仍咳嗽，出现喘憋，考虑感染加重，将左氧氟沙星更换为头孢唑肟，并将卡维地洛更换为选择性β阻滞剂美托洛尔。

入院7日后患者夜间发作胸痛、憋气，发作时血压升高/90mmHg，心电图V3-V6导联ST段较入院时明显压低，心肌酶谱正常。考虑急性冠脉综合征，加用低分子肝素IUbid抗凝。完善检查：便潜血（3次）：阳性；ABI：0.62（左），0.86（右）；血管超声：颈动脉多发附壁硬化斑块，颅内动脉多发狭窄；超声心动图：主动脉瓣钙化，主动脉瓣返流（轻度），二尖瓣返流（少-中量）；腹部超声：肾多发囊肿伴多发强回声。

入院14日患者反复发生胸痛2次，均应用硝酸甘油5分钟内缓解。第2次胸痛缓解后发作癫痫，持续约1分钟。当时查体见右胸背腹部见大片瘀斑、肿胀，压痛，测血压90/50mmHg。急查血常规WBC14.81×/L,NE78.74%,Hb83g/L,PLT×/L；生化：SCrumol/L，Urea12.5mmol/L；凝血：PT16.7s,INR1.30,APTT51.80s，TT24.40s,FIB6.85g/L；肿物B超提示局部血肿；头颅CT：右脑干可疑梗塞灶。遂停阿司匹林、低分子肝素，并予输血治疗，并予硝酸甘油抗心绞痛，继续抗感染及支持对症治疗。

入院1个月后患者血肿逐渐减轻，血红蛋白恢复正常，肺内感染好转，心绞痛发作减少，入院2月后出院。

讨论

本例患者为老龄，存在冠心病、脑梗塞、外周动脉粥样硬化性闭塞症、多种动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），并合并存在多种基础病，基础干声功能欠佳。这类患者为药物不良反应的高危人群。

患者入院后心绞痛加重，考虑原因：

（1）在基础冠心病基础上，感染及感染治疗过程中的药物及补液加重心脏负荷，使心肌缺血加重。

（2）患者治疗过程中发生大出血，血容量急剧减少，产生贫血使机体血供不足。

在患者存在明确加重缺血原因，而非斑块不稳定的情况下，是否需要抗凝值得商榷。即使抗凝，患者是否需应用全量的低分子肝素。患者高龄，基础肾功能差，抗凝治疗用量应减半。在抗凝治疗过程中，还需注意药物之间的相互作用。本例患者治疗中应用了头孢类抗生素，药物相互作用可使低分子肝素治疗的出血风险增加。本例患者入院后连续三次查便潜血阳性，尽管当时无大出血表现，但需引起警惕，提示患者出血风险高，抗凝治疗需谨慎。

综上所述，老年人尤其高龄老年在药物治疗过程中需充分评估其基础状况，包括基础疾病、肝肾功能、存在的风险等，需权衡利弊，小心选择，药物用量也需依据身体状况进行调节，避免发生严重的药物不良反应。

来源：《医心评论》年04期

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