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二等奖

心脉瘀阻、阴寒凝滞（急性心肌梗塞）案陈翊李某某，男，70岁，退休，广东省中山市人，主诉：胸痛2天；舌质瘀暗,苔白厚腻，脉沉涩；诊断：急性下壁心肌梗塞（心脉瘀阻、阴寒凝滞），予活血化瘀、辛温通阳治疗，疗效显著。本案之急性心肌梗塞由阴寒之邪内犯心脉，心脉急性闭阻，心之气血运行不畅，心失所养，表现为剧烈胸痛，气促、心悸、倦怠，予活血化瘀，通阳散结治疗等则诸证皆除。故本案以丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤治疗取良效。患者老年男性，2天前因情绪激动后出现持续胸痛，伴冷汗出，气促，心悸，当时在家中休息后胸痛症状稍缓解，此后仍反复数次发作性胸痛。此次入院时间为年4月15日，入院后予阿司匹林肠溶片，氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，美托洛尔片降低心肌氧耗，单硝酸异山梨酯片扩张冠脉等处理，并配合中医活血化瘀通络法治疗后胸痛症状稍改善。初诊：证见患者精神倦怠，胸闷痛，伴心悸，活动后气促，乏力，少许畏寒，双下肢无浮肿，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，纳少，寐欠安，小便量可，大便尚调。查体：BP./60mmHg。胸廓对称，呼吸正常，双肺叩诊正常清音，呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音。心界正常，心率70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。察其面色青，肤温低，诊其舌质瘀暗，苔白厚腻，脉沉涩。检阅实验室报告为：血常规，生化，凝血，肝功未见明显异常，心梗五项提示：CKU/L，CK-MBU/L，肌钙蛋白12.6ug/L，心电图提示：急性下壁心肌梗死。此为阴寒凝滞、心脉瘀阻不通、气血运行受阻所致，目前患者已胸痛心悸为主症，且反复发作难以缓解，急则治其标，法当活血化瘀、宣阳散寒为法，方拟加丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤减治之：丹参20g檀香15g砂仁10g（后下）薤白15g桂枝15g瓜蒌15g郁金10g元胡15g制附子10g厚朴10g龙骨20g牡蛎20g上方加水ML，煎取ML，每日一剂，连服4剂。二诊：服用前方后患者精神好转，胸闷痛较前有所减轻，心悸情况减轻，无恶心呕吐，暂无咳嗽咯痰，纳一般，寐一般，小便量可，大便尚调。轻微活动后气短,出汗多,舌质转淡,脉沉弦无力，察其面色淡白，诊其舌淡暗，苔白，脉沉无力。此乃寒邪伤及阳气，中气不足，法当在前方基础上去龙骨，牡蛎，制附子，加用黄芪，党参，五爪龙，拟方如下：丹参20g檀香15g砂仁10g（后下）薤白15g桂枝15g瓜蒌15g郁金10g黄芪30g元胡15g厚朴15g党参20g五爪龙15g上方加水ml，煎至ml，每日一剂。连服5剂。三诊：服用前方后患者精神明显好转，胸闷基本缓解，无心悸，无气促，自觉时有腹胀，纳差，稍倦怠乏力，二便尚调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。查体：BP：/60mmHg。胸廓对称，呼吸正常，双肺叩诊正常清音，呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音。心界正常，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者现腹胀，纳差，稍倦怠乏力，考虑病后正气内虚，脾胃受损，此乃脾胃之气亏虚，缓则治其本，法当固本健脾益气为法，拟方四君子汤加减如下：党参15g白术15g茯苓15g甘草5g厚朴15g木香10g（后下）麦芽15g鸡内金15g黄芪30g上方加水ml，煎至ml，温服，日一剂。连服4剂。四诊：患者神清，精神可，无胸闷气促，无心悸，无腹胀，无双下肢浮肿，无咳嗽，纳可，寐可，小便量可，大便调。查体：BP：/63mmHg。胸廓对称，呼吸正常，双肺叩诊正常清音，呼吸音正常，双肺未闻及干湿性啰音。心界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。患者病情好转，予带药出院。

按语

急性心肌梗塞属中医“真心痛”范畴。中医理论认为真心痛的病机有虚实之分，多因痰浊，血瘀，寒邪，气滞痹阻胸阳，心脉不通。或气血阴阳亏虚，心失所养，发为本病，与心、肝、脾，肾脏相关。该患者入院前及入院后均有胸闷痛，舌脉象均提示有血瘀征象，急则治其标，故而入院时予活血化瘀通络法，初诊时以胸闷心悸，畏寒，倦怠主诉，故予活血化瘀，宣阳散寒取效；二诊时以活动后气短，汗多为主要见证，阴寒之邪最易损伤阳气，阳气不足，则血脉不畅，气机逆乱，故根源在于阳气亏虚，故在原方基础上加予黄芪，党参，五爪龙；黄芪，党参为大补元气之物，功以健脾益气，三诊时患者胸闷心悸基本消失，表现为腹胀，纳差，乏力，此为大病后正气内虚，脾胃乃后天之本，最易受损，脾胃虚损则表现为腹胀纳差乏力，此为本虚。目前标证已解，但本次发病之根源在于脾胃之气不足，生化之源匮乏，卫气不足，易招致寒邪入络，故在标证已除的基础上应开始着眼于扶正固本，因此治疗大法应予健脾益气，方中重用黄芪，配合党参，白术，加强补气之力，内经云：“中焦受气取汁变化而赤谓之血”，脾胃为气血生化之源泉，脾胃气血充盈，心血才能充养全身。从该医案中，我们认识到真心痛病机之根本虽在于心脉不通，气血运行受阻，但不能一味活血化瘀通络，应放眼于患者病证之根本，辨清其病源之根本在于寒凝或气滞或痰浊作祟，在活血化瘀的基础上加强辛温通阳，健脾益气，从而做到标本同治。

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